BAISSE D ACUITE VISUELLE BAV: pathologies et examens

1. BAISSE D�ACUITE VISUELLE (BAV): pathologies et examens Institut de Formation en Soins Infirmiers de Lens D�cembre 2009

2. BAISSE D�ACUITE VISUELLE RECENTE SUR �IL BLANC PLAN DU COURS CAT et examen devant une BAV Etiologies Occlusions veineuses r�tiniennes Occlusions art�rielles r�tiniennes D�collement de r�tine Neuropathie optique Cours deja trait� par �lodie, aller directement diapo 112Cours deja trait� par �lodie, aller directement diapo 112

3. CAT devant une BAV Contexte �vocateur orientant d�embl�e le diagnostic �il rouge et douloureux : Glaucome aigu, iridocyclite, k�ratite Traumatisme cr�nien ou facial : plaie avec ou sans CE, contusions du globe �il blanc non douloureux Interrogatoire, examen bilat�ral soigneux et comparatif

4. Examen d�une BAV avec �il blanc (1) Interrogatoire : Profession, atcd familiaux et personnels, g�n�raux et oph Type de BAV Date et mode de d�but : brutal ou progressif Uni ou bilat�ralit� Signes associ�s Examen de la fonction visuelle R�fraction et mesure de l�AV Examens compl�mentaires �ventuels

5. Examen d�une BAV avec �il blanc (2) Examens compl�mentaires Champ visuel Vision des couleurs Examens �lectrophysiologiques Examen orthoptique Pour �liminer Les fausses BAV provoqu�es par des troubles de la r�fraction: myopie, hyperm�tropie, astigmatisme Diplopie mal analys�e par le malade et d�finie comme une BAV

6. Examen d�une BAV avec �il blanc (3) Examen du SA en biomicroscopie Aspect corn�en, �tat de la CA et de l�iris, r�flexe pupillaire, �tat du cristallin Mesure de la PIO Examen du FO Aspect de la macula, des vaisseaux r�tiniens et de la papille Examens compl�mentaires fonction de l�orientation clinique

7. Etiologies des BAV rapides avec �il blanc (1) BAV unilat�rale transitoire Amaurose fugace (carotide interne) Migraine ophtalmique BAV unilat�rale persistante BAV bilat�rale

8. Etiologies (2) BAV brutales ou rapides, unilat�rales, persistantes OACR OVCR Neuropathies optiques Isch�miques : art�rioscl�rose, Horton Inflammatoires et infectieuses : Sinusite, Foyer dentaire, uv�ite, uv�o-m�ningite, SEP Maculopathies DR avec atteinte maculaire H�morragie maculaire d�une DMLA, CRSC Maculopathie inflammatoire : Toxo ++, Syphilis, BK, sarco�dose

10. Etiologies (3) BAV brutales ou rapides, unilat�rales, persistantes (suite) H�morragie intra-vitr�enne Traumatisme Affections vasculaires r�tiniennes : R�tinopathie diab�tique Occlusions veineuses Maladie de Eales H�moglobinopathies, dr�panocytose D�chirures r�tiniennes Syndrome de Terson

11. Etiologies (4) BAV bilat�rales brutales ou rapides Traumatisme des deux globes oculaires Atteinte des deux NO Traumatique NORB bilat�rale SEP Toxique Atteinte chiasmatique Traumatique Inflammatoire Tumorale

12. Etiologies (5) BAV bilat�rales brutales ou rapides (suite) Atteinte r�trochiasmatique Traumatique Infarctus c�r�bral C�cit� corticale Angiospasme Infarctus Atteinte toxique, traumatique, enc�phalite

13. Occlusions veineuses r�tiniennes (1) Tableau clinique d�une OVCR SF : BAV brutale d�un �il Examen ophtalmologique AV diminu�e de fa�on +/- imp SA normal, PIO normale FO apr�s dilatation pupillaire permet le diagnostic Papille oed�mateuse Veines dilat�es, tortueuses, �d�me r�tinien H�morragies en flamm�che ou en flaques parsemant tout le champ r�tinien jusqu�en p�riph�rie Nodules cotonneux : taches blanch�tres � contour flou Signes d�art�rioscl�rose : signe du croisement�

15. Occlusions veineuses r�tiniennes (2) Angiographie en fluorescence Examen simple, sans danger hormis risque d�allergie Etude sur des clich�s photographiques des diff�rents temps circulatoires r�tiniens, de la qualit� de la perfusion du lit capillaire et des �ventuels troubles de la perm�abilit� des vaisseaux Injection de 5 ml de fluoresc�ine dans une veine du pli du coude et prise de clich�s au moyen d�un r�tinographe au cours des diff�rents temps circulatoires : art�riel, art�rio-veineux, veineux Confirme le retard circulatoire veineux et pr�cise l��tat du lit capillaire r�tinien qui a une valeur pronostique majeure

16. Occlusions veineuses r�tiniennes (3) Formes cliniques OVCR Formes oed�mateuses Formes isch�miques (plus mauvais pronostic) Formes mixtes Occlusions de branches veineuses : ne touchent qu�une partie de l�arbre vasculaire r�tinien par opposition aux occlusions du tronc de la veine centrale

18. Occlusions veineuses r�tiniennes (4) Etiologies Diab�te Art�rioscl�ose Hypertonie oculaire chronique Trouble de la coagulation sanguine HTA

19. Occlusions veineuses r�tiniennes Ttt Ttt �tiologique, antiagr�gants plaquettaires Formes oed�mateuses Evolution spontan�ment favorable le plus souvent Formes isch�miques H�modilution Photocoagulation au laser des zones isch�miques pour �viter l�apparition de n�ovaisseaux � l�origine d�HIV et de glaucome n�ovasculaire Pronostic visuel plus sombre

20. Occlusions art�rielles r�tiniennes (1) Examen ophtalmologique AV svt pratiquement nulle avec absence ou mauvaise perception lumineuse, r�flexe photomoteur svt aboli SA normal FO apr�s dilatation pupillaire Art�res filiformes �d�me de l�ensemble de la r�tine, de couleur gris�tre contrastant avec la couleur ��rouge cerise�� de la macula Pas d�h�morragie r�tinienne

22. Occlusions art�rielles r�tiniennes (3) Evolution : R�cup�ration visuelle le plus svt m�diocre ou nulle malgr� le ttt entrepris en urgence Formes cliniques OACR Occlusion d�une branche de l�art�re centrale, entra�nant un d�ficit limit� du CV Art�re cilio-r�tinienne (10%) Amauroses transitoires BAV ne durant que qq secondes, par ? transitoire de la perfusion des cellules r�tiniennes Peuvent pr�c�der une occlusion d�finitive ? bilan �tio et ttt pr�coce

24. Occlusions art�rielles r�tiniennes (4) Etiologies Embolies Embol parfois visible au FO ; le plus svt embol calcaire, dont on cherchera une cause (carotidienne, cardiaque) ? echo Affections vasculaires : Diab�te, art�rioscl�rose, autres (p�riart�rite noueuse�) Maladie de Horton Panart�rite segmentaire et focale � cellules g�antes, sujet �g� Diagnostic pr�coce (VS, biopsie de l�art�re temporale) pour d�buter une corticoth�rapie en urgence et �viter la bilat�ralisation

25. Occlusions art�rielles r�tiniennes (5) Ttt Efficace seulement dans les heures qui suivent l�accident R�tablissement de la circulation art�rielle Fibrinolyse in situ Diminution de la PIO (Diamox IV) En g�n�ral d�cevant : r�cup�ration visuelle faible ou nulle

26. D�collement de r�tine (1) D�f : Soul�vement de la couche des cellules sensorielles (c�nes et b�tonnets) et des couches plus internes de la r�tine par rapport � l��pith�lium pigmentaire Avec interposition de liquide (liquide sous-r�tinien) entre ces deux feuillets

28. D�collement de r�tine (2) Etiologies : DR spontan� ou idiopathique le plus svt DR post-traumatique D�lai entre traumatisme et DR tr�s variable, de qq jours � qq ann�es Ttt chirurgical DR secondaire � une affection tumorale (DR svt r�v�lateur de la tumeur oculaire, ttt = ttt de la tumeur, le plus svt d�origine choro�dienne), inflammatoire (DR exsudatif ou par traction) ou vasculaire (exsudation�)

29. DR idiopathique (1) Facteurs de risque Myopie forte, atcd traumatique Aphaquie ou pseudophaquie, tte chirurgie oculaire Age sup�rieur � 60 ans DR d� � une d�hiscence : trou ou d�chirure Ttt tj chirurgical Pr�vention gr�ce � la photocoagulation laser L�sion d�g�n�rative : palissade, trou, d�chirure Sujets � haut risque : myope, aphaque

30. DR idiopathique (2) Signes cliniques SF : amputation brutale d�une partie du CV, impression de voile noir qui peut s��tendre rapidement pour aboutir � la c�cit� compl�te d�un �il Interrogatoire Apparition r�centes de phosph�nes (vision d��clairs blancs) Mouches volantes dans les jours pr�c�dant l�apparition du voile Examen de la lueur pupillaire : couleur gris�tre d�un secteur par rapport au fond rouge CV amput� dans un secteur correspondant � la partie r�tinienne d�coll�e

31. DR idiopathique (3) Signes cliniques (suite) AV normale (macula � plat) ou effondr�e (macula soulev�e) PIO : hypotonie par rapport au c�t� sain Etude du FO apr�s dilatation maximale par collyres mydriatiques, avec examen au biomicroscope � l�aide d�un verre de contact (V3M) qui permet la r�alisation d�un sch�ma pr�cis des l�sion

34. DR idiopathique (4) Signes cliniques (suite) On note La topographie pr�cise du d�collement, ses limites, sa surface Le si�ge pr�cis de la l�sion causale : un ou plusieurs trous r�tiniens et/ou une ou plusieurs d�chirures r�tiennes, parfois d�sinsertion de la r�tine � l�ora serrata (extr�me p�riph�rie) Pr�sence et nature d��ventuelles l�sions sur la r�tine d�coll�e et sur la r�tine rest�e � plat Etat de la macula : d�j� soulev�e ou rest�e � plat Etat du vitr�, notamment pr�sence de brides tirant sur la r�tine et participant � la d�chirure et au d�collement, pr�sence �ventuelle de sang dans la cavit� vitr�enne, PVR

35. DR idiopathique (5) Signes cliniques (suite et fin) Examen syst�matique de l�autre �il avec dilatation pupillaire pour rechercher des l�sions r�tiniennes potentiellement dangereuses qui pourraient b�n�ficier d�un ttt prophylactique

36. DR idiopathique (6) Ttt chirurgical curatif A r�aliser rapidement Surtout lorsque l�AV est encore conserv�e et que la macula n�est pas encore d�coll�e On peut attendre qq j qd le DR est total En attendant le ttt chirurgical : repos au lit, parfois dans une position particuli�re Ttt sous AG

37. DR idiopathique (7) Ttt chirurgical curatif (suite) Technique exoculaire (gestes pratiqu�s sur la scl�re, � l�ext du globe, permettant la r�application indirecte de la r�tine) Cryoapplication transscl�rale pour cr�er une cicatrice chorio-r�tinienne solide Indentation scl�rale : d�pression cr�e sur la scl�re en regard de la d�chirure, par la mise en place de mat�riel synth�tique, permettant de r�appliquer les deux feuillets d�coll�s Ponction de liquide sous-r�tinien ds certains cas Injection de gaz expansif : tamponnement interne, positionnement post-op�ratoire indispensable

38. DR idiopathique (8) Ttt chirurgical curatif (suite) Technique endoculaire sp�cialis�e Vitrectomie Remplacement du vitr� par un liquide, un gel ou un gaz Introduction d�instruments � l�int�rieur de l��il En cas de r�cidive post-chirurgie exoculaire ou d��chec de celle-ci ou dans les cas o� il existe une PVR importante responsable avec r�tine fix�e ou de tractions du vitr� sur la r�tine

39. DR idiopathique (9) Ttt chirurgical curatif (suite et fin) R�application r�tinienne post-op�ratoire > 80% R�cup�ration de la fonction visuelle variable Evolution spontan�e d�un DR sans ttt : c�cit� totale et irr�versible Ttt des l�sions pr�disposantes au DR PC laser des trous et d�chirures avec r�tine � plat Evite la survenue du DR

41. R�tinopexie pneumatique

42. Neuropathies optiques (1) D�finition Symptomatologie Examen ophtalmologique AV Reflexe photomoteur Examen du CV Examen de la papille Vision des couleurs PEV

43. Neuropathies optiques (2) Bilan �tiologique Anamn�se Examen ophtalmologique Examen clinique g�n�ral Examens compl�mentaires guid�s par la clinique El�ments d�orientation les plus importants : �ge, caract�re du d�ficit campim�trique, aspect de la papille

44. Neuropathies optiques (3) Principales �tiologies SEP Neuropathie optique h�r�ditaire de Leber NOIAA Neuropathies toxiques (alcoolo-tabagique, arsenic, m�dicaments, alcool m�thylique�) Diagnostic diff�rentiel : �d�me papillaire pur (HTIC, HTA maligne)� Ttt �tiologique

45. Vitr� r�tine: divers

46. R�tinopathie diab�tique prolif�rante:

47. R�tinopathie hypertensive

50. M�lanome choro�dien

51. R�tinite pigmentaire

52. Vitr� ast�ro�de

53. BAISSE D�ACUITE VISUELLE PROGRESSIVE

54. cataracte Opacification du cristallin. Cong�nitales (h�r�ditaires, associ� � un syndrome malformatif, infectieuse, m�taboliques ou idiopathique) S�niles Traumatiques Iatrog�nes (cortico�des, radioth�rapie, chirurgie) Secondaires ( uv��tes, DR�) Pathologiques : diab�te, t�tanie�

63. Glaucome Chronique � Angle Ouvert Le plus fr�quent des glaucomes ( le terme de glaucome regroupe un ensemble d�affections potentiellement c�citantes par atteinte des fibres visuelles.Une HTO et/ou un trouble de la vascularisation de la t�te du NO en sont les 2 m�canismes principaux) maladie sans signe fonctionnel d�couverte le plus souvent lors d�un examen syst�matique (TO : HTO>21 mmHg, FO : excavation papillaire +/- h�morragie p�ri-papillaire,disparition de fibres optiques r�tiniennes ) Examen de l�AIC retrouve un angle ouvert Alt�ration progressive du CV : p�rim�trie automatis�e dans la surveillance+++

65. Glaucome Chronique � Angle Ouvert

73. Objectifs de soins infirmiers (1) Connaissances de base Savoir expliquer la structure de l��il Pouvoir indiquer les pr�cautions � prendre : Pour la lecture et les travaux n�cessitant une attention visuelle soutenue : luminosit� suffisante, p�riodes de repos pour les muscles oculaires En cas de lumi�re trop violente ou d�exposition aux UV : verres filtrants fum�s ou teint�s Pour travailler sur �cran : position par rapport � l��cran, position de l��cran dans la pi�ce� Reconna�tres les signes des principales maladies des yeux et diriger la personne vers un ophtalmologiste

74. Objectifs de soins infirmiers (2) Donner des conseils aux porteurs de verres correcteurs (verres toujours propres, � nettoyer avec de l�eau et du savon et � essuyer avec un chiffon doux) et aux porteurs de lentilles de contact (se laver les mains avant toute manipulation, lentilles tremp�es dans une solution sp�ciale en dehors du port (et non dans l�eau du robinet, ne pas d�passer la dur�e de port, enlever les lentilles en cas de douleur ou de rougeur oculaire,�) Effectuer les soins d�urgence en cas d�accident (LAVAGE++++) apr�s s��tre lav� les mains D�tecter les sympt�mes anormaux apr�s une intervention chirurgicale : douleur, fi�vre, h�morragie, baisse de vision