Dépressions Hostiles ou Agressives

1. Dépressions Hostiles ou Agressives Hermine Lenoir Service de Gérontologie 2, CMRR Ile de France Sud Hôpital Broca Paris Hermine.lenoir@brc.aphp.fr

2. Pinel: « L’aigreur de caractère des mélancoliques portée jusqu’au premier degré de misanthropie » Freud (‘Deuil et Mélancolie’): « Leurs plaintes sont des plaintes portées contre; ils n’ont pas honte et ne se cachent pas car toutes les paroles dépréciatives qu’ils prononcent à l’encontre d’eux-mêmes sont au fond prononcées à l’encontre d’un autre; ils sont tracassiers au plus haut point, toujours comme s’ils avaient été lésés et comme s’ils avaient été victimes d’une grande injustice… »

3. L’expression de l’hostilité a été considérée comme antinomique d’un état dépressif en regard de la théorie de Freud. Or, en pratique clinique multiples exemples de coexistence de dépression et de propos ou de comportements agressifs

4. Description du concept Termes utilisés dans la littérature psychiatrique pour décrire le sujet âgé “difficile”: Aggressivité ou violence verbales ou physiques “Hostilité” : contact agressif, intentionalité destructive Irritabilité; patient facilement agressif ou hostile en réponse à différents stimuli. Dépression hostile associe l’agressivité et des traits dépressifs Dépression hostile avec agitation (motrice) Etats affectifs mixtes (proche des épisodes mixtes du DSM-IV) Index Medicus (1985): “Humeur irritable” Snaith et al 1985: “Etat caractérisé par la diminution du contrôle de soi et qui habituellement se traduit par une irritabilité verbale ou agie. Elle peut ne survenir que dans certaines circonstances, au cours de brefs épisodes, ou être généralisée ou prolongée. L’expérience est toujours desagréable pour l’individu qui la vit” Féline 1991: “abaissement du seuil de tolérance à des stimuli (bruits, objets, échecs mineurs)

5. Description clinique des symptômes • Irritabilité • Comportements d’exigence • Intolérance à la frustration • Exigence de réponses immédiates échouant à combler les manques • Colères explosives • Comportements tyranniques envers l’entourage • Cris répétés • Hétéroagressivité physique (coups) /Autoagressivité physique (retrait de sondes ou perfusions, négligence des symptômes physiques des pathologies évolutives, suicide) • Comportements passifs-agressifs / régressifs • Sd de glissement (Daumezon 1961): refus de soins d’hygiène ou de l’alimentation, refus de marcher, de parler (contexte de polypathologie sévère), comportements d’urination • Fixations hypochondriaques • Auto-apitoiement non soulagé par les tentatives d’aide, vécues comme des tentatives d’acharnement malveillant

6. Symptômes accompagnateurs Insomnie avec sommeil fragmenté Manque d’appétit Asthénie Agitation Troubles mnésiques Plaintes somatiques multiples Absence d’anxiété ou exprimée de façon indirecte (ex. références répétées à la mort des proches pour cacher sa propre peur de mourir) Attaques de panique exprimées par une agitation ou des accès de dyspnée Parfois absence de sentiment de tristesse exprimée Accusations vis-à-vis des aidants Absence de ralentissement psychomoteur Idées délirantes

7. Echelles de dépression Incluent peu ou pas d’item sur l’agitation ou agressivité/hostilité Echelle de Hamilton (1960) 1 item/17 (agitation) Questionnaire GDS 1 item/30 (agitation) Echelle de Cornell dans la démence 1 item/19 (agitation), 1/19 (irritabilité) Echelle IDA (Irritability, Depression and Anxiety scale) de Snaith et al. 1978: hostilité dirigée contre l’extérieur et soi-même

8. Premier entretien avec le patient The difficult elderly Patient: curable hostile depression or personality Disorder? Monfort JC. International Psychogenatrrcs, Vol. 7, Suppl. 1995 Souvent ignorée et confondue avec trouble de la personnalité Consultation à l’initiative de l’entourage familial Ne pas chercher à questionner le patient dès le 1er entretien mais adopter plutôt une attitude empathique: - laisser la personne raconter ses difficultés de la vie en gardant une silence bienveillante - la laisser se plaindre de ce qui ne va pas (par ex. de l’aide soignante qui parle méchamment). Puis, faire des petits commentaires pour soulager le patient qui arrête son agressivité pour délivrer des messages Rechercher des symptômes et déceler dans le discours du patient des éléments de sa biographie indiquant l’existence de troubles de l’humeur antérieur (tous le long de la vie) Faire comprendre à l’entourage qu’il s’agit d’un état réversible

9. Eléments d’anamnèse Antécédents maniaco-dépressives nécessitant une hospitalisation Manque affectif dans l’enfance Deuils Evènements marquants de la vie familiale : départ à la retraite, départ des enfants, enfants à problème Institutionnalisation Evènements marquants de santé

10. Interrogatoire des proches Antécédents psychiatriques du patient Personnalité antérieure du sujet

11. Propositions de classification diagnostique The difficult elderly Patient: curable hostile depression or personality Disorder? Monfort JC. International Psychogenatrrcs, Vol. 7, Suppl.. 1995 • Dépression hostile avec agitation mais avec symptômes dépressifs classiques masqués • Etat affectif mixte (DSM-III) • Troubles de la personnalité: • Patients à personnalité fuyante (passifs-agressifs) • Patients aux antécédents d’épisodes d’hypomanie • Patients à personnalité paranoïaque (tyranniques)

12. Patients ayant des affections somatiques graves et en fin de vie; absence d’anxiété mais agitation psychomotrice • Patients débilités et sans aidant

13. Diagnostics différentiels Agressivité et l’agitation dans la démence Sevrage en benzodiazépines Epilepsie Hypoglycémie Effet paradoxal des psychotropes

14. Conséquences Epuisement familial et du personnel soignant Escalade thérapeutique (médicamenteuse) Contention physique Chutes Sd de glissement

15. Traitement Agir sur l’entourage familial et les soignants : Expliquer l’origine de l’agressivité Agressivité de la famille d’autant plus élevée que la culpabilité élevée à l’idée d’un placement Activités psychomotrices Psychothérapies cognitivo-comportementale et de soutien Réminiscence pour reconstituer «  l’identité » 

16. Psychotropes • En 1ère intention: antidépresseur • Depression hostile avec agitation : IRSS, Sertraline, Miansérine • Trouble affectif mixte : association antidépresseur (hormis tricycliques) et neuroleptique sédatif/benzodiazépine • Thymorégulateurs (Dépakine, Dépakote) : surtout si trouble affectif mixte ou dépression agitée • ECT ou TMS