Störungen des Erlebens und Verhaltens Panikstörung und Agoraphobie

1. Störungen des Erlebens und VerhaltensPanikstörung und Agoraphobie Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie

2. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Frau M. Sabine M. (34 Jahre, Lehrerin) leidet seit 11 Jahren an wiederkehrenden Attacken intensiver Angst gekoppelt mit massivem Herzklopfen, Schwindel und Schweißausbrüchen. Sie vermeidet Situationen, in denen sie solche Attacken hatte. Inzwischen traut sie sich kaum noch aus ihrer Wohnung. Sie musste ihren Beruf aufgeben und selbst alltägliche Dinge wie das Einkaufen werden ihr zur Qual.

3. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Die Geschichte von Frau M. • die Attacken begannen mit 23 Jahren • ausgiebige ärztliche Untersuchungen ergaben keine somatischen Krankheiten • seit 2 Jahren war sie fast vollständig an ihre Wohnung gebunden • der Verlust an Lebensqualität hatte depressive Verstimmung zur Folge • mehrere Psychotherapien halfen nicht • manchmal möchte sie „einfach Schluss machen“

4. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung / Agoraphobie • plötzliche Anfälle intensiver Angst („Angstanfall“, „Panikattacke“) • Vielzahl körperlicher und kognitiver Symptome • zentrale Befürchtung: Unmittelbare Katastrophe (sterben oder verrückt werden) • als Konsequenz: Sorgen, Veränderung des Lebensstils, Vermeidung • sehr häufig: spätere Agoraphobie • Diskussion: Panik + Agoraphobie oder Agoraphobie + Panik (ICD: Agoraphobie mit/ohne PS, DSM: PS mit Agoraphobie oder Agoraphobie ohne PS in Vorgeschichte)

5. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikstörung mit Agoraphobie • schwere, chronische Angstkrankheit (Spontanremission unter 10%) • höchste Behandlungsquote aller psychischen Störungen • aufwendige Differentialdiagnose und häufige Folgeprobleme bewirken massive Gesundheitskosten • hohe Rate von Fehldiagnosen und -behandlungen • Suizidrate rund 18fach erhöht • sehr häufig: Lebenszeitprävalenz 5%

6. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikattacke nach DSM-IV "Eine Panikattacke ist eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagens, bei der mindestens 4 der nachfolgend genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt erreichen • Palpitationen (Herzrasen), Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag, • Schwitzen, • Zittern oder Beben, • Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot, • Erstickungsgefühle, • Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust, • Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden, • Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein, • Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen), • Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, • Angst zu sterben (Todesangst), • Parästhesien (Taubheiten oder Kribbelgefühle), • Hitzewallungen oder Kälteschauer."

7. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Auslöser von Panikattacken sind u.a. auch: • Gleichgewichtsstörungen (z.B. Morbus Menière) • Herzkrankheiten mit Rhythmusstörungen (z.B. Angina pectoris, Mitralklappenprolaps) • Lungenkrankheiten (z.B. Lungenembolie, Asthma bronchiale) • Migräne • Schilddrüsenüberfunktion • Unterzuckerung • Drogenkonsum (alle Drogen einschließlich Alkohol) • Einnahme von Neuroleptika • Einnahme von Sympathomimetika (z.B. Nasentropfen, Appetitzügler) • starker Kaffee-Genuß

8. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Panikattacken in nicht-klinischen Populationen • 9,3 % bei repräsentativer Bevölkerungsstichprobe (Wittchen, 1986)

9. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Epidemiologische Daten zur Panikstörung und Agoraphobie • Von allen Patienten mit psychischen Störungen ersuchen diejenigen mit Panikattacken am häufigsten professionelle Hilfe. • Patienten mit Panikattacken sind für das Gesundheitssystem besonders teuer. • In klinischen Stichproben sind Agoraphobien die weitaus häufigste Angststörung.

10. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Massive subjektive Beschwerden durch Panikattacken • „Herzfrequenz von 300!“ • „Mein Herz droht zu zerspringen!“ • „Ich ersticke!“ • „Ich falle tot um!“ • „Ich verliere den Verstand!“ • „Ich bin nicht mehr ich!“ • „Ich verliere das Bewusstsein!“

11. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Geringe objektive Veränderungen: Ambulante Messungen Herzfrequenz bei Panikanfällen und Vergleichsperioden Schläge/Minute 100 Baseline 96 Panik 93 92 92 Kontrolle 88 87 87 88 86 85 84 84 82 80 Studie 1 Studie 2 Studie 3 American Journal ofPsychiatry(1986), Journal ofNervousand Mental Disease(1987), Journal ofPsychophysiology(1990)

12. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie AmbulanteErfassungderSymptomatikbeiPatientenmit PTBS und PatientenmitPanikstörung Pfaltz, M. C., Michael, T., Meyer, A. H., Grossman, P., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2009, accepted pending revisions). Variability of Symptoms in Daily Life of Patients with Panic Disorder and Patients with Posttraumatic Stress Disorder. Journal ofAnxietyDisorders.

13. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Theoretischer Hintergrund • Angststörungen: durchwiederkehrendeEpisoden starker Angst charakterisiert • Panikstörung (PS): WiederkehrendePanikattackenimVordergrund • PosttraumatischeBelastungsstörung (PTBS): wiederkehrendeEpisoden starker Angst imZusammenhangmitWiedererleben (DSM-IV: intensive psychischeBelastung und körperlicheRekationen auf Hinweisreize) • erhöhteAngstvariabilitätbeibeidenStörungen, systematische Quantifizierung + direkte Vergleiche zwischen PS und PTBS fehlenjedoch

14. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Fragestellungen Hypothesen: 1. VariabilitätkörperlicherAngstsymptome: Bei Panik und PTBSstärker ausgeprägt alsbeigesundenKontrollen (SekundäreAnalysen: Variabilität von Angst und Depressivität) 2. SymptomfreieEpisoden (keine körperlichen Angstsymptome): Patientengruppen unterscheiden sich von Kontrollen und untereinander bezüglich der Dauer. Ziel: Validierung diagnostischer Kriterien mittels Erfassung von Angstsymptomen über Zeit hinweg, nah an deren Auftreten + Vergleich der Variabilität von Angstsymptomen zwischen Panik- und PTBS-Patienten

15. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Versuchspersonen: • Panikstörung (n=26) • PTBS (n=17) • gesunde Kontrollpersonen (n=28)

16. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Traumata innerhalbder PTBS-Gruppe: • physischerodersexuellerMissbrauch (n=8) • Verkehrsunfälle (n=5) • Naturkatastrophen (n=2) • andere (n=2)

17. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT) • Palmtop (Tungsten E) • Erfassung von Emotionen, Kognitionen und körperlichen Symptomen bei Panik, PTBS und gesunden Kontrollen im Alltag • ca. 100 Items (z.B. Fragen bzgl. Angstsymptomen, Vermeidungsverhalten, Stimmung, aktuelle Tätigkeit, Personen, Orte) • verschiedene Antwortformate (Rating-Skalen, Zeiterfassung, dichotome Ja/Nein Antworten etc.)

18. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT)

19. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Untersuchte Variablen: • Variabilität von körperlichen Angstsymptomen, Angst und Depressivität (-> RMSSD) • Dauer symptomfreier Episoden (Symptomfreie Episoden über gesamte Woche hinweg -> mittlere Dauer) • Fragebogen zur Emotionsregulation (ERQ, Gross & John, 2003): Subskala zur Ausdruckshemmung

20. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse: Akzeptanz und Reaktivität *PD=PTSD>HC, p’s < 0.013

21. 3 2.5 2 Kontrollen 1.5 Panik 1 PTBS 0.5 0 Angst Depressivität Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie RMSSD Ergebnisse: Variabilität * * * * * * * Körperliche Angstsymptome * p<0.006

22. 96 72 Dauersymptomfreier Episoden (Std.) HC PD 48 PTSD 24 0 HC PD PTSD Kontrollen Panik PTBS * p<0.048 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse: Symptomfreie Episoden Mittlere Dauer symptomfreier Episoden (Mittelung über Woche) * * *

23. * Kontrollen Panik PTBS Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse: Emotionsregulation * Korrelationen mit Ausdruckshemmung: * *p‘s<0.02 *körperliche Angstsymptome

24. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Zusammenfassung und Diskussion • Panikstörung und PTBS: erhöhte Variabilität körperlicher Angstsymptome + verkürzte Dauer symptomfreier Episoden • körperliche Angstsymptome bei PTBS: stärkere Variabilität + kürzere Dauer symptomfreier Episoden • Datenlage konsistent mit Wiedererlebenssymptomatik • Validierung diagnostischer Kriterien im Alltag der Patienten

25. Angst (0-10) Depressivität (0-10) Körperliche Angstsymptome (0-10) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Wochenverläufe innerhalb der 3 Gruppen Angst PTBS=PS>HC, p‘s<0.001 Depressivität PTBS>PS>HC, p‘s<0.05 Körperliche Angstsymptome PTBS>PS>HC, p‘s<0.04

26. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Einzelne Paniksymptome (Mittelwerte über Woche)

27. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Dissoziation und Wiedererlebens-symptomebei PS und PTBS Monique C. Pfaltz, Tanja Michael & Frank H. Wilhelm (in Vorbereitung)

28. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Theoretischer Hintergrund • Wiedererleben und dissoziative Symptome sind Hauptmerkmale der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) • keine Studien mit PS • Beurteilung der Symptome anhand retrospektiver Selbstbeurteilungen  Verzerrung von Erinnerungen • keine Validen Untersuchungen der Intensität und Anzahl der Symptome, die Patienten im täglichen Leben erleben

29. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ziele und Hypothesen Wegner, Amstadter & Vernon (2006); Moore et al. (2008) • Erfassung von Dissoziation und Wiedererlebenssymptomen nahe an deren Auftreten  Quantifizierung der Belastung • Dissoziation und Wiedererlebenssymptome: Assoziation mit bestimmten Emotionsregulationsstrategien? • Der Gebrauch inadäquater Emotionsregulationsstrategien (z.B. Gedankenunterdrückung, Unterdrücken von Gefühlen) erhöht die Anzahl der Symptome.

30. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Ausgewählte Variablen • Symptome des Wiedererlebens (Ja/Nein): • Wiedererleben des Traumas • belastende Gedanken an das Trauma • Traumaerinnerungen • Dissoziative Symptome (0-10): • ins Leere starren • sich wie ein Roboter fühlen • neben sich stehen

31. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Methode Ausgewählte Variablen • Emotionsregulationsstrategien: • Ich versuchte… …nicht über das Trauma zu sprechen (Ja/Nein) …nicht an das Trauma zu denken (Ja/Nein) …Gefühle im Zusammenhang mit dem Trauma zu unterdrücken (Ja/Nein) …meine Gefühle zu verbergen (0-10)

32. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Traumaerinnerungen Anzahl Traumaerinnerungen (Erinnerungen an die schlimmste Panikattacke odernegativstes Erlebnis) pro Woche * * * * p<.002 KG PS PTBS

33. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Belastende Gedanken Anzahl belastende Gedanken an das Trauma (an die schlimmste Panikattacke oder das negativste Lebensereignis) pro Woche * * * * p<.018 KGPSPTBS

34. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Wiedererleben Anzahl Wiedererlebensberichte pro Woche * * * * p<.05 KG PS PTBS

35. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse – Dissoziative Symptome * p<.001 * * * * Anzahl dissoziativer Symptome pro 3-Stunden Intervall Intensität der dissoziativen Symptome (0-10) KG PS PTBS KG PS PTBS

36. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Zusammenfassung und Schlussfolgerungen PTBS • hohe Alltagsbelastung durch Traumagedanken, Erinnerungen und Wiedererleben • Versuche, die Gedanken zu unterdrücken führt zu belastenden Traumagedanken Erweiterung experimenteller Laborbefunde (Shipherd & Beck, 1999; Amstadter & Vernon, 2006) PS • hohe Anzahl von Wiedererlebenssymptomen • Gefühle verbergen und Gedankenunterdrückung • Anzahl der Symptome des Wiedererlebens • Intensität der dissoziativen Symptome

37. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Kinder von Personen mit Panikstörung tragen hohes Risiko für Ausbildung der Störung „In der Wahl seiner Eltern kann man nicht vorsichtig genug sein“

38. T1 140 11.7 (2.6) 56% 66 22 52 T 2 113 18.4 (3.6) 58 % 53 17 43 N Alter in Jahren Weiblich (%) „Panik-Kinder“ (N) „Phobie-Kinder“ (N) „Kontroll-Kinder“ (N) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Prospektive Längsschnittstudie Wiederteilnahme-Rate:81 % Follow-up Zeitraum:6.3 (.9) Jahre Schneider et al.

39. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretations-Bias bei Kindern von Eltern mit Panikstörung • Interpretationsfragebogen für Kinder (basierend auf Fragebögen von McNally & Foa (1987); Clark et al. (1997); Margraf & Ebert (in Vorb.) • 3 Typen von mehrdeutigen Stimuli • panikrelevant • neutral (Erkältung) • phobierelevant (Spinne)

40. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K) • Beispiel-Item: Der Bär Balu läuft durch den Wald. Plötzlich bemerkt er, dass sein Herz klopft, ihm ist schwindlig und heiß. Was ist passiert?

41. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K) • Panik (+1): Balu ist ängstlich. Er denkt, daß er sehr krank ist und einen Arzt braucht. • Neutral (0): Balu ist lange gelaufen. Er ist erschöpft und braucht eine Pause. • Positiv (-1): Balu ist sehr aufgeregt. Er wird gleich seine Freundin treffen. 2 parallele Versionen (Messwiederholung)

42. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ergebnisse IF-K 0.3 0.2 0.1 "Panik-Kinder" 0 IF-K (nach-vor Modell) "Phobie-Kinder" -0.1 "Kontroll-Kinder" -0.2 -0.3 Panik Phobie Erkältung -0.4 Art des Modells • Schneider, Unnewehr, Florin, Margraf, J. Anx. Disorders (2002)

43. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Interpretations-Bias als Risikofaktor? • Kinder von Eltern mit Panikstörung zeigen nach Priming gleichen Interpretations-Bias wie ihre Eltern • Kinder haben jedoch noch keine Panikanfälle erlebt! • Sagt Interpretations-Bias Auftreten einer Panikstörung vorher?

44. Störung im Erwachsenenalter (M=19.0 Jahre, SD=3.9) Panik / Agoraphobie OR 3.0 Sozialphobie n.s. Spezifische Phobie n.s. n.s. Angststörung Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie RisikofaktorInterpretations-Bias Interpretations-Bias N=68 Merkmal in der Kindheit (M=10.7 Jahre, SD=2.0) • Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)

45. Hypothese: TA ist ein spezifischer Risikofaktor für Panikstörung/ Agoraphobie (Klein, 1964) retrospektive Studien: uneinheitliche Ergebnisse Familienstudien: einzelne Belege (Unnewehr, Schneider, Florin, Margraf, 1998) prospektive Längsschnittstudien fehlen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie RisikofaktorTrennungsangst (TA)

46. Störungen im Erwachsenenalter (M=18.4 Jahre, SD=3.6) Panik / Agoraphobie OR 8.4 Sozialphobie n.s. Spezifische Phobie n.s. n.s. Angststörung Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie RisikofaktorTrennungsangst Trennungsangst N=113 Störung in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6) • Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)

47. Störung im Erwachsenenalter (M=18.4 Jahre, SD=3.6) Trennungsangst OR 8.4 Sozialphobie n.s. n.s. Generalisierte Angststörung Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie RisikofaktorTrennungsangst Panik / Agoraphobie N=113 Störungen in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6) • Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)

48. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Biologische Modelle der Panikstörung • Suffocationfalsealarmtheory (Klein, 60ziger Jahre): • Respiratorische Abnormalitäten charakterisieren PS: breath-by-breathvariability und Atemvolumen bei PS erhöht (Laborbefunde) • Aber: Naturalistische Überprüfung der Hypothese ergab keinerlei Unterschied zwischen PS Patienten und Kontrollprobanden. Pfaltz, M. C., Michael, T., Grossman, P., & Wilhelm, F. H. (2009). Ambulatory Monitoring of Automatic and Respiratory Regulation in Panic Disorder – No Evidence for Respiratory Trait Instability. Psychosomatic Medicine, 71, 869-876.

49. NaturalistischeMessungmit Life-Shirt Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie

50. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Biologische Modelle der Panikstörung