Cuidados ao Paciente Idoso Terminal

1. Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE Cuidados ao Paciente Idoso Terminal Fabiano Moraes Pereira Julho/2007

2. Contexto “O velho é tão esperto que não permite que os outros vejam o quanto ele é esperto” Dr. Andy Petroianu

3. Contexto • Abordar o tema de terminalidade com um paciente ou a família de um paciente terminal é uma urgência médica! • Na geriatria o jargão “Na saúde e na doença, na alegria e na tristeza, na riqueza e na pobreza” cai como uma luva. • Informação para o paciente terminal não oncológico.

4. Contexto • Quem é um paciente terminal? • Alternativas: o processo se encerra no meio ou tem o final no momento que deve acabar. • O paciente terminal tem a chance de ter o final mais próximo do seu ideal. • Encarar a nossa terminalidade. • Fé, espiritualidade, religiosidade; • Sentimentos em relação a si e aos outros; • Objetivos não materiais;

5. Contexto • O paciente terminal tem o direito de saber que ele é terminal.

6. Quem é Terminal? • Paciente oncológico x Paciente com doença crônica não oncológica. • 1992: 80% x 20% • 2000: 55% x 45% • 2006: 49% x 51% • O curso da doença crônica não oncológica é mais arrastado, entremeado de complicações e descompensações iguais àquela que será o mecanismo de morte.

7. Quem é Terminal?

8. Paciente Terminal • Religiosidade e ritos que devem ser cumpridos; • Problemas que devem ser resolvidos; • Bens que devem ser partilhados; • Direito moral de decidir o grau de investimento a ser feito nas complicações;

9. Cuidados ao Idoso Terminal • O tratamento tem que ser o mais incisivo possível; • Não é intensivo; Não é agressivo; • Fazer o melhor do possível; • Ortotanásia x Distanásia; • O tratamento tem que ser previsto – evita a distanásia; • Paciente consciente; • Paciente demenciado; • Onde morrer;

10. ORTOTANÁSIA

11. Cuidados ao Idoso Terminal • Cuidados paliativos para paciente com câncer • Cuidados paliativos para o paciente não oncológico;

12. Cuidados ao Idoso Terminal • Princípios básicos dos cuidados paliativos: • Escutar o paciente; • Conhecer as drogas que serão utilizadas; • Utilizar drogas que tenham mais de um objetivo de alívio; • Tratamentos mais simples possíveis; • Não tratar tudo que dói com medicamentos; • Aprender a reconhecer pequenas realizações e desfrutar delas; • Há sempre alguma coisa que pode ser feita;

13. Administração de Medicação • Vias de administração de medicamentos de preferência: • Oral, • Retal, • Subcutânea, por fim • Endovenosa. • Evitar o músculo devido ao catabolismo

14. Cuidados ao Idoso Terminal • Referenciais éticos na implementação da medicina paliativa: • Veracidade (base na confiança da relação médico-paciente); • Proporcionalidade terapêutica (implementação apenas de medidas terapêuticas úteis); • Referencial do duplo efeito (quando se teme que os efeitos negativos sobreponham os positivos); • Prevenção (de complicações e para orientação de familiares); • Não abandono (mesmo diante da sensação de impotência, deve-se ser solidário e acompanhar o paciente e a família);

15. Cuidados ao Idoso Terminal • Cuidados nas últimas horas de vida: • Sinais de morte iminente; • mudança do sensório,confusão mental recente, fadiga intensa, recusa alimentar, flutuação dos sinais vitais sem uma causa aparente de descompensação hemodinâmica • Cuidados clínicos nas últimas horas; • Comunicação da morte iminente; • Aspectos culturais na hora da morte; • Cuidados com o corpo após a morte; • Funerais;

16. Dor; Compressão medular; Anasarca; Ascite; Linfedemas; Infecção oral; Anorexia; Depressão; Ansiedade; Confusão e delírio; Impactação e incontinência fecal; Diarréia; Náuseas e vômitos; Desidratação; Dispnéia; Fadiga; Sangramento; Síndrome da veia cava superior; Cuidados ao Idoso Terminal

17. Bibliografia Recomendada • Kübler-Ross, E. – Sobre a Morte e o Morrer – 8ª ed. – São Paulo : Martins Fontes, 1998; • Varella, D. – Por Um Fio – São Paulo : Cia das Letras, 2004; • Pimenta, C. A. M. et al – Dor e Cuidados Paliativos – Enfermagem, Medicina e Psicologia – Barueri, SP : Manole, 2006; • Burlá, C. – Paliação: Cuidados ao Fim da Vida – In: Freitas, E. V. et al. – Tratado de Geriatria e Gerontologia – 2ª ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006 • http://www.hospicecare.com/manual/toc-main.html

18. Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE Programa de Assistência Domiciliária e Gerenciamento de Risco Fabiano Moraes Pereira Julho/2007

20. Introdução • Porquê fazer assistência domiciliar? • Visão do paciente; • Visão da família; • Visão do cuidador; • Visão do profissional; • Visão do agente financiador; • Visão do médico assistente; • Visão do hospital;

21. Introdução • Resultados da assistência domiciliar • Redução de custos; • Redução de tempo de internação; • Melhora da qualidade de vida;

23. Aspectos Legais • Regulamentação do Setor – ANVISA - RDC 11 de 26 de janeiro de 2007.

24. Aspectos Legais - ANVISA • Requisito básico para obtenção do Alvará Sanitário; • Conceitos: • Plano de Atenção Domiciliar - PAD: documento que contempla um conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistência a cada paciente em seu domicílio desde sua admissão até a alta.

25. Aspectos Legais - ANVISA • Conceitos: • Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. • Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. • Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

26. Aspectos Legais - ANVISA • O SAD deve manter um prontuário domiciliar; • O prontuário domiciliar deve conter prescrição e evolução multiprofissional, resultados de exames, descrição do fluxo de atendimento de Urgência e Emergência, telefones de contatos do SAD e orientações para chamados; • O prontuário deve ser preenchido com letra legível e assinado;

27. Aspectos Legais - ANVISA • O SAD deve fornecer aos familiares dos pacientes e/ou cuidadores orientações verbais e escritas, em linguagem clara, sobre a assistência a ser prestada; • O SAD deve assegurar o suporte técnico e a capacitação dos profissionais; • O SAD deve elaborar e implementar um Programa de Prevenção e Controle de Infecções e Eventos Adversos (PCPIEA) visando a redução da incidência e da gravidade desses eventos;

28. Aspectos Legais - ANVISA • O SAD deve assegurar suportes diagnósticos e terapêuticos de acordo com o PAD; • Cuidados com ventilação mecânica, equipamentos acionados por energia elétrica, uso de gases medicinais, cuidados no manejo das dietas, armazenamento de medicações; • Manutenção de equipamentos, back-up;

29. Aspectos Legais - ANVISA • Indicadores de avaliação: • Taxa de mortalidade para a modalidade internação domiciliar; • Taxa de internação após atenção domiciliar; • Taxa de infecção para a modalidade internação domiciliar; • Taxa de alta da modalidade assistência domiciliar; • Taxa de alta da modalidade internação domiciliar;

30. Aspectos Legais • Conselho Federal de Medicina – Resolução CFM nº 1.668/2003 • Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface multiprofissional neste tipo de assistência.

31. Aspectos Legais • Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 267/2001 • Dispõe sobre as atividades da Enfermagem em Domicílio-Home-Care • Conselho Federal de Enfermagem – Resolução COFEN nº 270/2002 • Aprova a Regulamentação das empresas que prestam Serviços de Enfermagem Domiciliar

32. Aspectos Legais • Portaria nº 2.416, de 23 de março de 1998 do Ministério da Saúde; • Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS.

33. Aspectos Legais • Regulamentação genérica que incide diretamente no setor • Código de Ética Médica • Prontuários; • Declarações de óbito; • Resoluções do CFM; • Comissão de prontuários; • Resoluções do COREN;

34. Aspectos Legais • Regulamentação de setores afins • RN n° 94, de 23 de março de 2005 da ANS • Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças; • IN Nº 10 de 23 de março de 2005 da ANS • Estabelece procedimentos de apresentação e critérios para avaliação dos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças;

35. Aspectos Legais • Regulamentação de setores afins • Programa de Qualificação da Saúde Suplementar • Baseado em literatura; • Definição de indicadores; • TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar • A ANS estabeleceu um padrão – TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos e prestadores de serviços de saúde.

37. Organização • Equipe • Interdisciplinar: Médico, Enfermeira, Nutricionista, Fisioterapeuta, Fonoterapeuta, Terapeuta Ocupacional e Assistente Social. • Profissionais de suporte: técnico de enfermagem, secretária, motorista, farmacêutico, setor administrativo;

38. Organização • Logística • Transporte dos profissionais; • Retaguarda para urgências; • Dispensação de medicação; • Lixo contaminado - PGRS; • Esterelização; • Equipamentos;

39. Organização • Administrativa • Prontuários; • Sistema; • Questões contábeis; • Etc.

41. Aspectos Subjetivos • Tem que gostar do que está se propondo a fazer. • Requer predisposição, interesse e disponibilidade; • O profissional se insere no cotidiano do outro, portanto, tem que se ajustar. • A relação médico-paciente torna-se médico-paciente-família(-cuidador) e é muito mais intensa; • Nenhum lar é igual ao outro.

42. Aspectos Subjetivos • No domicílio pode-se ver, se tiver interesse, mais do paciente do que no consultório ou no hospital; • São visitas mais descontraídas e flexíveis – compartilha-se do cotidiano, compreende-se melhor as dificuldades, favorece o clima de confiança; • Riscos ambientais; • Dinâmica familiar; • Medicamentos; • Higiene;

43. Equipe Interdisciplinar • Os profissionais e seus papéis; • Médico; • Enfermeira; • Fisioterapeuta; • Fonoterapeuta; • Nutricionista; • Terapeuta Ocupacional; • Psicólogo; • Assistente Social; • Demais profissionais;

44. Tipos de Assistência Domiciliar • Conceitos da regulamentação • Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. • Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. • Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. • Hospice;

45. Gerenciamento de Risco

46. Gerenciamento de Risco • Financeiro • Seguradoras; • Operadoras de Planos de Saúde; • Cooperativas; • Auto-gestões; • ANS; • Capitation; • Auxiliares: Benefício Farmácia, Sistemas, etc.

47. Gerenciamento de Risco • Saúde • O que é melhor: prevenir ou remediar? • Análise populacional; • Análise individual; • Gerenciamento de risco populacional; • Epidemiologia e saúde pública; • Gerenciamento de risco individual; • Análise de fatores de risco e prognóstico;

48. Gerenciamento de Risco • Gerenciamento de Casos • População selecionada pelas doenças já manifestadas • Avaliação geriátrica global; • Plano de tratamento; • Reavaliação periódica; • Gerenciamento de Doenças • Gerenciamento de casos para uma população mais homogênea;

49. Gerenciamento de Risco • Promoção de saúde • Promover hábitos saudáveis em uma população de baixo risco: educação; • Dificuldades;