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Dr. Paul Tejada Pérez tejapol@gmail

Neuro y Cardiotoxicidad por Anestésicos Locales. Dr. Paul Tejada Pérez tejapol@gmail.com. No hay droga segura, solo dosis y concentraciones seguras. Paracelso. 1991. Rigler ML et al Anesth Analg 1991;72:275-281. Espinal continua (microcateteres) Lidocaína 5% hiperbara.

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Presentation Transcript

  1. Neuro y Cardiotoxicidad por Anestésicos Locales Dr. Paul Tejada Pérez tejapol@gmail.com

  2. No hay droga segura, solo dosis y concentraciones seguras. Paracelso

  3. 1991 Rigler ML et al Anesth Analg 1991;72:275-281. Espinal continua (microcateteres) Lidocaína 5% hiperbara 4 casos de Cauda-Equina 1992 FDA Safety Alert. 1992, May 29 Espinal continua (microcateteres) Lidocaína 5% hiperbara 8 casos de Cauda-Equina 1993 Schneider M et al Anesth Analg 1993;76:1154-7 Bolus (dosis única) Lidocaína 5% hiperbara 4 casos de Lesión Neurológica Transitoria Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Antecedentes Fecha Autor Anestesia Reporte Hipótesis: El microcatéter creauna mala distribución ypor consiguiente, alta concentración de la droga dentro del espacio subaracnoideo. Drasner K. Reg Anesth Pain Med 2002;27:576-580

  4. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Definición Son todos aquellos cambios en el sistema nervioso, tanto histológicos, fisiológicos o conductuales, con algún grado de repercusión clínica (transitoria o permanente), derivados de la administración de un anestésico local. Hodgson PS et al. Anesth Analg 1999;88:797–809

  5. Fisiológicos Histológicos Clínico Comportamiento Anestésico locales Neurotoxicidad: Conceptos Tipo Alteraciones  Barrera hematoencefálica Flujo sanguíneo espinal Impulso electrofisiológico Gliosis  Desmielinización  Inflamación de meninges Dolor  Sensitivo y motor  Esfínter Vesical y anal Hodgson PS et al. Anesth Analg 1999;88:797–809

  6. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Investigación Estudios Objetivos Propósito Clínicos Establecer Incidencia vs Controles  Población de mayor riesgo  Drogas, [%], Baricidad  Tipo y condición Quirúrgica del paciente Establecer pautas Experimental (celular/animal) Mecanismos de las alteraciones histológicas o fisiológicas

  7. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Manifestaciones Clínicas 1. Bloqueo Motor Prolongado. 2. Síndrome Neurológico Transitorio. 3. Cauda Equina. 4. Aracnoiditis. 5. Meningitis Química.

  8. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Bloqueo motor prolongado Data S et al. Commom Problems... Mosby 1995 .p. 256

  9. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Síndrome Neurológico Transitorio Sinónimos Irritación Radicular Transitoria (IRT)- Síntomas Neurológicos Transitorios Factores NO asociado:  Tipo y tamaño de la aguja  Nivel de punción  LCR sanguinolento  Dosis Posterior a Anestesia S.A. sin complicaciones y completa recuperación.  Primeras 24-36 horas aparece un dolor simétrico o unilateral en región lumbar, glúteos, muslos y piernas. Intensidad: leve-moderada-severa. Concomitante: ardor, prurito o calambres Duración: 72 horas  Ex. Neurológico, RMN y EMG son Normales Factores  incidencia: 1) Obesidad. 2) Posición Ginecológica. 3) Ambulatorio. Completa recuperación Aguilar JL et al. Curr Opin Anaesthesiol 2004;17:423–426.

  10. Hampl KF 95 44 Gin Lidocaína 5% Bupivacaína 0,5% 32 0 Hampl KF 96 50 Gin Lidocaína 5% Lidocaína 2% 32 40 Hampl KF 98 90 Gin Lidocaína 2% Prilocaína 2% 30 3 Pollock JE 96 159 Artros/Hernia Lidocaína 5% Lidocaína 2% Bupivacaína 0,75% 16 16 0 Pollock JE 99 109 Artroscop Lidocaína 2% Lidocaína 1% Lidocaína 0,5% 16 22 17 Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Incidencia SNT Autor n= /proc Agentes y [ ] % SNT Pollock JE. Reg Anesth Pain Med 2002;27:581-586

  11. Ligouri GA et al 98 60 Artroscopias Lidocaína 2% Mepivacaína 1,5% 22 0 Martinez R et al 98 200 varios Lidocaína 5% Prilocaína 5% 4 1 Salmela L et al 98 90 Urol Lidocaína 2,5% Mepivacaína 4% Bupivacaína 0,5% 20 37 0 Hiller A et al 99 60 varios Lidocaína 5% Anestesia Gral 27 3 Hodgson P et al 00 70 artroscopias Lidocaína 5% Prilocaína 10% 31 6 Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Incidencia SNT Autor/año n= /proc Agentes y [ ] % SNT Pollock JE. Reg Anesth Pain Med 2002;27:581-586

  12. Keld et al 01 70 varios Lidocaína 5% Bupivacaína 0,5% 26 3 Ostgaard et al 00 100 Urolo Lidocaína 2% Prilocaína 2% 14 1 Aouad MT et al 01 200 CS Lidocaína 5% Bupivacaína 0,75 % 0 0 Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Incidencia SNT Autor/año n= /proc Agentes y [ ] % SNT Pollock JE. Reg Anesth Pain Med 2002;27:581-586

  13. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Incidencia Neuropatías Incidencia Neuropatías Lidocaína: 0,8–1,4/1.000 Bupivacaína: 0,1/1.000 Pollock JE. Reg Anesth Pain Med 2002;27:581-586

  14. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Incidencia Neuropatías Incidencia Neuropatías Lidocaína: 1/200 Bupivacaína: 0 Pollock JE. Reg Anesth Pain Med 2002;27:581-586

  15. Estudios= 14 publicaciones Pacientes= 1.347 Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Estudios Humanos y animales Zaric D, et al. Anesth Analg 2005;100:1811–6

  16. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Estudios animales y humanos += Apoyan neurotoxicidad. - = Rechazan neurotoxicidad. +/- =Inconsistentes. NA= No Disponible. Hodgson PS et al. Anesth Analg 1999;88:797–809

  17. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Modelo animal: Lidocaína vs Bupicaína Tipo Hallazgos Lidocaína Bupivacaína Axón Gigante de Calamar N. Ciático de Rana Potencial de acción  Recuperación del bloqueo Si No Ratas, Ovejas, Perros y Conejos Cambios Histológicos en Nervio y Neurona Si No Cultivo Celular  Inhibición del voltage del Na+  del Ca++ citoplásmico  Efecto detergente sobre la membrana  Apoptosis, vía de la caspasa Si No Hodgson PS et al. Anesth Analg 1999;88:797–809

  18. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Hipótesis  Influjo de Calcio  Calcio desde Retículo Endoplásmico Bloqueo Calcio-ATPasa Gold MS et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;285:413–421.

  19. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Hipótesis  Influjo de Calcio  Calcio desde Retículo Endoplásmico Activación de Apoptosis Bloqueo Calcio-ATPasa Johnson ME et al. Anesthesiology 2004; 101:1184–94

  20. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Hipótesis  Influjo de Calcio  Calcio desde Retículo Endoplásmico Propiedad detergente Activación de Apoptosis Bloqueo Calcio-ATPasa Kitagawa N et al. Anesthesiology 2004; 100:-962–7

  21. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Hipótesis 1) Incremento del Calcio 2) Apoptosis por caspasa 3) Propiedad detergente 4) Anatómica Reina MA et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999; 46: 99-105.

  22. 1. Anestésicos Locales Lidocaína, 2-Cloroprocaína 2. Preservantes a. Antioxidantes Bisulfito de Sodio, EDTA b. Excipientes Glicina (Remifentanilo) c. Bactericidas Benzalconio y Parabenos 3. Vasoconstrictores Adrenalina 4. Medios de Contraste Etil-iodofendilato 5. Esteroides Metilprednisolona 6. Detergentes y Contaminantes Iodopovidona,Clorhexidina. Polietilenglicol Neurotoxicidad por Anestésicos Locales ¿o Coadyuvantes? Posibles Causantes Agentes Rice I et al. Br J Anaesth 2004;92:109–20

  23. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Aracnoiditis Sinónimos con Aracnoiditis: Espinal Crónica, Adhesiva Espinal, Adhesiva Lumbar, Espinal,Adhesiva Lumbosacra, Fibrosis Espinal. Quiste sacro  Primer reporte 1909 Incidencia ¿1:250.000 a 1:300.000?  Cuadro clínico progresivo con múltiples variaciones neurológicas: Lumbalgia parestesia o debilidad muscular Síntomas más frecuentes:  Dolor que se incrementa con la actividad  Dolor en piernas (bilateral),  para llevar 90º pierna  Alteración sensitiva,  Disfunción del esfínter urinario  Movimiento del tronco Rice I et al. Br J Anaesth 2004;92:109–120

  24. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Meningitis aséptica

  25. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Síndrome de cauda equina  Lesión de varias raíces que integran la cauda equina (L2-S5) • Posibles Causas • Lidocaína al 5% • Dosis de A.L. • Distrib. anormal A.L. • Otras sustancias  Caracterizado por un cuadro clínico con:  Lumbalgia  Anestesia en silla de montar Paraplejía crónica  Incontinencia de Esfínteres Incidencia 1.2: 10.000 con anestesia espinal

  26. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Resumen

  27. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Definición Son todos aquellas alteraciones tanto en la conducción como contractibilidad del corazón, derivados de la elevación de niveles plasmáticos de Anestésicos Locales, durante la administración de los mismos para un bloqueo neuroaxial o periférico de manera accidental.

  28. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Factores Dosis Droga Técnica Absorción

  29. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Factores Droga Liposolubilidad Potencia  Quiralidad Dosis  ¿ Dosis máxima? Absorción  Densidad Vascular del sitio a inyectar  Presencia de coadyuvantes Técnica  Dosis fraccionada  Velocidad de administración  Dosis de prueba

  30. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Factor Droga Liposolubilidad .Etidocaína Bupivacaína. L-bupivacaína Ropivacaína Mepivacaína Lidocaína Lido. Mepi. Ropi. L-bupi. Bupi. Etidocaína. Cardiotoxicidad (mayor) Heavner JE Reg Anesth Pain Med 2002;27:545-555.

  31. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Factor Droga Quiralidad Antagonismo S(-) Levobupivacaína Receptores R (+) Dextro Bupivacaína Agonismo

  32. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales Síndrome Cauda Equina Ohmura S et al. Anesth Analg 2001;93:743-48

  33. Huang YF98 Ovejas L-Bupivacaína mayor seguridad que laBupivacaína Chang DH 00 Ovejas Mayor margen de seguridad con Levobupivacaína Dony P 00 Ratas Ropivacaínaa dosis equipotentes>seguridad Bupivacaína Ohmura S 01 Ratas SNC:Bupivacaína>Ropivacaína=L-Bupivacaína CC:Bupivacaína>L-Bupivacaína>Ropivacaína Santos AC 01 Ovejas Embarazo riesgo de convulsiones pero no CC. Toxicidad>Bupivacaína >L-Bupivacaína >Ropivaca. Aya AGM 02 Conejos Prolongación del periodo refractario efectivo ventricular: Bupivacaína>L-Bupivacaína>Ropiva. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Estudios en Modelos animales Autor/ año Modelo Comentarios

  34. Bupivacaína Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Mecanismos Propiedad Acción Liposolubilidad Entrada rápida, salida lenta Inotrópico Bloqueo canales Na+ (cerrados) Metabotrópico (Proteína G) Bloqueo: Canales K+, Ca++, Adenilciclasa, Fosfolipasa, B-adrenégicos Energía Inhibe:  Fosforilación oxidativa  Transp Mitocondrial AG  CACT Weinberg G. Toxicol Rev 2006;25:139-45

  35. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Factor Drogas 1 2 Eappen S et al. Seminars in Anesth Periopr and Pain Med 1998;17:10-17.

  36. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Manifestaciones clínicas Colapso SN/CV

  37. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Dosis Covino BG, Local anesthetics, NY Grune & Straton, 1976

  38. Neurotoxicidad y Anestésicos Locales ¿Dosis máxima o dosis para bloqueo? 1. Vascularidad del sitio de inyeción. 2. Propiedad Vasoactiva intrínseca del A.L.: vasoconstricción= Cocaína, Ropivacaína)  vasodilatación= Lidocaína 3. Adrenalina como coadyuvante. 4. Edades (senectud, neonato), o estado fisiológicos como embarazo 5. Función renal, hepática y cardíaca Rosenberg PH S et al. Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-575.

  39. Alta Media Baja Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Sitios anatómicos y absorción Densidad Capilar Región Anatómica Absorción Epidural cervical, Caudal, Espacio intercostal, Pleura, mucosa bronquial, paracervical y cuero cabelludo  Epidural Toráxico/ Lumbar, I.M.  Subaracnoideo, Piel, vejiga, subcutáneo  Observación: Estados Hiperdinámicos Fisiológicos=Embarazo, Recién nacido

  40. Arterial Interescalenico Plexo Cervical Ganglio Estrellado Rápida Corta Venosa Epidural Caudal Mas lento Media Absorción Periférica N. Periferico Cirugía plástica Tardío (20 a 30 min) Mayor tiempo Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Absorción y manifestaciones clínicas Tipo de absorción Bloqueo Sintomatología Inicio Convulsiones duración

  41. Blundell, 1955 790 87 110 Bonica, 1953 3.627 116 320 Moore, 1978 6.729 13 20 Kenepp, 1981 4.003 40 100 Total 15,159 550 100 Tanaka 1993 17.439 20 11 Brown 1995 16.870 2 1,2 Auroy 1997 30.413 4 1,3 Total 64.722 26 4 Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Técnica, anticipar Años Autor Epidural RTS Frecuencia x 10.000 Pre 1981 Post1982 • Seguridad por implementación de: • Cuidados en la técnica • Dosis de prueba o fraccionada RTS= Reacciones Tóxicas Sistémicas Mulroy MF. Reg Anesth Pain Med 2002;27:556–561.

  42. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Tratamiento: ¿lípidos vs salina?  DL50 Bupivacaína 12,5 mg/kg  DL50 Bupivacaína 18,5 mg/kg Dosis Letal = Mayor con Lípidos que salina Weimberg G et al. Anesthesiology 1998;88:1071-5

  43. minutos Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Lípidos ¿la bala de plata? Bupivacaína 10 mg/Kg i.v. Grupo control= Salina Masaje cardíaco Lipido infusión Bolus= 4 mL/Kg , Infusión= 0,5 mL/kg/min x 10 min Weimberg G et al. Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202 Groban L et al. Reg Anesth Pain Med 2003;28:167-69

  44. Bupivacaína Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Rescate con Lípidos Mecanismos: 1. ¿“Removedor” de droga del miocardio?. Weinberg G. Toxicol Rev 2006;25:139-45

  45.  Control  Lípidos Bupivacaína Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Rescate con Lípidos Mecanismos: 1. ¿“Removedor” de droga del miocardio?. Weinberg GL et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:296-303

  46. Bupivacaína Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Rescate con Lípidos Mecanismos: 1. “Removedor” de droga del miocardio. 2. Revierte la inhibición de transporte de ácidos grasos. 3.  la carga de energía y recuperación funcional de la célula. Weinberg G. Toxicol Rev 2006;25:139-45

  47. 20 minutos 20 minutos a 2 horas. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Rescate con Lípidos Masculino de 58 años de edad. Antecedentes de cirugía para puentes Aorto -Coronarios. Sometido a artroscopia de hombro, mediante bloqueo plexo braquialBupivacaína 20 mL 0,5% + Mepivacaína 20 mL 1,5% Paro Cardíaco Masaje cardiaco; Adrenalina 3 mg; Atropina 2 mg; Amiodorona 300 mg, Vasopresina 40 U, Desfibrilación 100-200-300- 360 J Intralipid 20% 100 mL en bolos + infusión 0.5 mL/Kg/min Extubado a las tres horas, sin secuelas neurológicas. Rosenblat MA et al. Anesthesiology 2006; 105:217–8

  48. 10 minutos 10 minutos Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Rescate con Lípidos Femenina de 84 años de edad, ASA II, Antecedente: Stoke-Adam, BRI, prolapso de válvula mitral. Sometido a bloqueo plexo braquial Ropivacaína 40 mL 1% Paro Cardíaco Masaje cardiaco; Adrenalina 3 mg; Intralipid 20% 100 mL en bolos + infusión 10 mL/min Cuando se llegó a 200 mL el masaje cardiaco fue suspendido Paciente dada de alta al 4to día sin complicaciones. Litz RJ et al. Anaesthesia 2006; 61:800-1

  49. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Protocolo con Lípidos Emulsión Lipídica para infusión intravenosa al 20% Emulsión Lipídica 20% i.v. 1. Bolus = 1,5 mL/Kg 2. Infusión= 0,25 mL/Kg/min, por 30 min 3. Si no mejora repita bolus 1 ó 2 veces 4. Incremente la Infusión a 0,5 mL/Kg/min si desciende la P.A. 5. La infusión debe mantener hasta completar una hora 6. En caso de caiga la P.A reinicié la infusión Weinberg G. Toxicol Rev 2006;25:139-45

  50. Cardiotoxicidad y Anestésicos Locales Medidas preventivas Paciente Droga Técnica 1. Edad 2. Estado nutricional 3. Estado Hiperdinámicos 4. Medicación recibida (inhibidores CYP) 1. Liposolubilidad 2. Enantiomero S o mezcla racemica. 3. Uso de CMAL 4. Coadyuvantes 1. Dosis total a emplear. 2. Sitio de inyección. 3. Aspiración. 4. Dosis de Prueba. 5. Fraccionar la dosis 6. Monitorización Clínica Reanimación:1. Tener todas las condiciones para RCP 2. Tratar la acidosis !!!!! 3.Emulsión Lípidica

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