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FISIOLOGÍA DE NEUMOPERITONEO

FISIOLOGÍA DE NEUMOPERITONEO. Dra. Marisol Solórzano Vanegas Medico residente I año. Cirugía General. Neumoperitoneo. Resultado de instilación de gas en cavidad peritoneal, habitualmente CO2 Objetivo distender cavidad abdominal, espacio entre pared anterior y contenido abdominal

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FISIOLOGÍA DE NEUMOPERITONEO

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Presentation Transcript

  1. FISIOLOGÍA DE NEUMOPERITONEO Dra. Marisol Solórzano Vanegas Medico residente I año. Cirugía General

  2. Neumoperitoneo • Resultado de instilación de gas en cavidad peritoneal, habitualmente CO2 • Objetivo distender cavidad abdominal, espacio entre pared anterior y contenido abdominal • Permite introducción instrumental óptico y quirúrgico

  3. Aparato insuflador automático: mantenga presión predeterminada, introduce volúmenes necesarios, medición constante presión intrabdominal, método alarmas Aguja de Veress Vigilancia transoperatoria: Monitor cardíaco Oxímetro pulso Capnógrafo Instrumental necesario para neumoperitoneo

  4. El insuflador en laparoscopia

  5. Tipos de acceso laparoscópico: • Técnica de aguja de Veress • Inserción directa del Trócar • Técnica abierta o de Hasson

  6. Instilación CO2 • Flujo inicial de 1 Lt/min, lento. Permite detectar embolia gaseosa y percutir abdomen en busca timpanismo y borramiento hepático • Distensión simétrica- porque cuando hay asimetría sospecha punción inadvertida asa intestinal • Palpar pared abdominal- buscar crepitación, colocación superficial de aguja

  7. Instilación CO2 • Medición presión abdominal en insuflador– cercana a cero. Si presión superior 5-6 mmHg colocación inadecuada • Tracciona hacia arriba la pared, presión disminuye 2mmHg • Realizadas pruebas, velocidad de flujo CO2 aumenta 9 L/min • Hasta 15 mmHg, no exceder 20mmHg evitar complicaciones cardiorrespiratorias, compresión diafragmática y vena cava

  8. Parámetros fundamentales • Ausencia de sangre y contenido intestinal al aspirar • Paso fácil de solución al inyectar, que no se recupera • Verificar que la solución queda en la aguja penetra libremente en cavidad abdominal al retirar la jeringa • Presión cercana a 0 al iniciar insuflación • Presión que baja al aplicar tracción en pared abdominal

  9. Parámetros fundamentales • Timpanismo abdominal generalizado • Borramiento área hepática • Distensión simétrica abdomen • Ausencia crepitación pared abdominal

  10. GASES UTILIZADOS EN EL NEUMOPERITONEO Combustión!! • CO2 • O2 • OXIDO NITRICO • AIRE: Irritante peritoneal • HELIO • Poco soluble • Alto riesgo de embolismo aéreo. • Contraindicado en insuflación extraperitoneal NEUMOTÓRAX • Mínimas alteraciones fisiológicas: alternativa en pacientes en que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma.

  11. Propiedades de un gas ideal Absorción peritoneal mínima Efectos fisiológicos mínimos Excreción rápida de cualquier gas absorbido Incapacidad para apoyar la combustión Efectos mínimos por embolización intravascular Solubilidad sanguínea alta.

  12. FISIOLOGIA DEL CO2 • Desventajas • Irritación peritoneal • Dolor postoperatorio • Hipercapnia Ventajas Más inocuo Fácil de adquirir Bajo costo Fácil manejo

  13. FISIOLOGIA DEL CO2 Altamente difusible y soluble en sangre Se metaboliza rápidamente por vía respiratoria Pueden inyectarse en sangre hasta 100 ml por minuto sin que se presenten efectos metabólicos No es muy irritante para el peritoneo y no favorece la combustión. Causa vasodilatación periférica

  14. FISIOLOGIA DEL CO2 • La administración de CO2 hasta una PCO2 de 50 torr. • Aumenta: • Gasto cardíaco • Presión arterial media • Índices de contractilidad miocárdica • Disminuye la resistencia vascular periférica

  15. FISIOLOGIA DEL CO2 La Hipercapnia estimula SNC al Incrementar el tono SP Irritabilidad miocardica Arritmias Se absorbe desde la cavidad peritoneal y se excreta por vía pulmonar

  16. FISIOPATOLOGIA DEL NEUMOPERITONEO • Los efectos fisiologicos se dividen: • Efectos del gas • Efectos de presión

  17. FISIOPATOLOGIA DEL NEUMOPERITONEO • Efectos del gas (CO2) • Absorcion intraperitoneal PCO2 • Amortiguadores pH • Compensacion pulmonar • Acidosis ácido carbónico • Efectos de presión Presion intraabdominal

  18. FUNCION CIRCULATORIA • Efectos fisiológicos, mecánicos y quimicos • Dependen de la magnitud de aumento de la presion y del volumen intravascular • Del estado previo del sistema cardiovascualar del Px • Variables cardiovasculares: • PA • GC • Precarga • Poscarga

  19. FUNCION CIRCULATORIA • Aumento presión arterial medial (PAM) • Aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS) • Cambios de la frecuencia cardiaca (FC) • Aumento de la presión venosa central (PVC) • Presión de oclusión aumentada de la arteria pulmonar

  20. FUNCION CIRCULATORIA • Disminución del índice cardiaco (IC) • Aumento de presión de llenado cardiaco • Modificaciones del eje cardiaco • Disminución de retorno venoso de los miembros pélvicos • Aumento de la presión venosa femoral, con disminución del flujo venoso

  21. ↑ Presiónintraabdominal ↓ Retornovenoso ↑ Resistencia venosa ↑ Presiónintratorácica ↑ Resistencia vascular de los órganosabdominales ↓ Presióntransmural AD Liberación de vasopresina ↑ Resistencia vascular pulmonar ↑ Resistencia vascular sistémica ↓ Gastocardiaco ↑ Presión arterial

  22. FUNCION PULMONAR • Mecánicos: • Aumento de la presión inspiratoria máxima • Aumento de la presión intratorácica • Disminución de la capacidad vital • Aumento de PaCO2 • Disminución o sin alteración de la PaO2 • Disminución de la Capacidad funcional residual (CFR) 20%

  23. FUNCION PULMONAR Incremento en la relación ventilación – perfusión ( V/Q) Incremento en el gradiente A-a oxigeno Disminución de la complianza e incremento de la distensibilidad de la pared torácica y de los pulmones Aumento de la presión pleural Incremento de la presión venosa central Intubación endobronquial

  24. SISTEMA GASTROINTESTINAL Regurgitación La posición durante la cirugía El aumento de la presión intraabdominal por el neumoperitoneo que comprime el volumen residual gástrico y que favorece el paso de este contenido a través del esfínter esofágico

  25. SISTEMA GASTROINTESTINAL • Factores predisponentes al reflujo gástrico • obesidad • hernia hiatal • diabetes y drogas como atropina y la hioscina • En los pacientes con sospecha de retardo en el vaciamiento gástrico • metoclopramida 10 mg oral o intravenosa • Además, los bloqueadores H2 son de mucha utilidad porque aumentan el pH y disminuyen el volumen residual del estómago

  26. SISTEMA GASTROINTESTINAL Disminución del riego esplácnico,(compresión mecánica de la vasculatura mesentérica), dando como consecuencia una acidosis intramucosa gástrica. La isquemia esplácnica es un factor de riesgo para la translocación bacteriana a través de la pared intestinal

  27. FUNCION SISTEMA DE COAGULACION Compresion de vena Cava Reduccion del flujo sanguineo venoso Trendelemburg inversa TVP por estasis venosa en MI

  28. RESPUESTA INMUNITARIA AL NEUMOPERITONEO La insuflación CO2 aumenta la diseminación e implantación tumoral. Por las alteraciones de la inmunidad intraperitoneal, cambios en la función de la célula T, y factores mecánicos originan las metástasis en el sitio del orificio

  29. EFECTOS CEREBRALES PIA PIC PRESION VENOSA VENAS YUGULARES RETORNO VENOSO DEL SNC PRESION VENA LUMBARES QUE PRESION EN LCR ESPACIO INTRACRENEAL CO2 PCO2 VASODILATACION CEREBRAL FSC

  30. OTROS EFECTOS ↓ FS Renal: -↓PPR ↓FG ( PIA >20mmHg ↑ RV Renales > 500% ) -↑ ADH Tambien por aumento de PIC ↓Diuresis ↑ PIO cuidado en Glaucoma.

  31. Cambios en lasextremidades La disminución del flujo venoso de las extremidades inferiores Mayor riesgo de trombosis venosa profunda, que se exacerba con el semifowler y la PIA alta

  32. Efectosfisiológicos delneumoperitoneo en el embarazo La adición del neumoperitoneo en un útero grávido, origina una fisiología pulmonar restrictiva mas intensa: • Limita la expansión del diafragma, con un incremento mayor de las vías respiratorias, disminución de capacidad funcional residual. • Aumento del desequilibrio V/Q. • Incremento del gradiente alveolo arterial de oxigeno. • Aumento de la presión pleural.

  33. Lineamientos para la cirugíalaparoscópicadurante el embarazo Vigilancia perioperatoria de los gases en sangre arterial maternos Vigilancia fetal y uterina. El tercer trimestre - mayor incidencia de trabajo de parto prematuro

  34. Complicaciones Insuflación • Retención con disminución del pH • Hipoxemia • Arritmias • Dolor de hombro • Disección mediastinal y escrotal

  35. Complicaciones por aguja insuflación • Colocación espacio preperitoneal • Dióxido de carbono en epiplón o mesenterio • Lesión estructuras intrabdominales • Penetración a retroperitoneo

  36. Complicaciones por trócar • Lesión estructuras intraabdominales • Lesión estructuras retroperitoneales • Lesión arterias de pared abdominal • Hernias de la pared

  37. Dr. Alejandro Weber S.; Dr. Jorge Cueto G.; Dr. Fernando Serrano B.; Ciudad de México – México, Tecnica del neumoperitoneo. • Jorge Cervante; José Felix Patiño; Cirugía laparoscópica y toracoscópica; McGraw- Hill Interamericana • Sabiston, Tratado de patologia quirurgica, Ed 16, TomoI, Cap 18 • Girish P. Joshi MB BS MD FFARCSI; Anestesia para cirugía laparoscópica; Canadian Journal of Anesthesia 2002;49:R1-R5 • Operatives techniques in general surgery: Laparoscopic Surgery, vol 7; Num 1

  38. MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS!!!

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