La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO

1. Pontedera, 27.05.10 La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO Dr. Claudio Faloppa Medicina 1° Az USL5 Pisa

2. La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO La DLCO è una prova che studia il passaggio dei gas dall’aria ambiente al sangue; è modificata da numerosi parametri: I gas devono essere trasportati dalla bocca al polmone ovvero fino alla membrana basale, la devono attraversare e devono essere trasportati via dal sangue che scorre sotto.

3. La fase di trasporto La miscela che viene utilizzata nell’esecuzione della prova contenente metano, ossido di carbonio ed altri gas deve arrivare in quantità sufficiente nel profondo del polmone: ragione per la quale la macchina avvisa se l’inalazione non raggiunge un volume adeguato in rapporto alla persona.

4. La fase di trasporto E’ come se studiassimo il consumo di vernice per verniciare un’abitazione: anzitutto dobbiamo trasportare una quantità di vernice nell’appartamento in un tempo definito; ciò può essere ostacolato da operai pigri o da presenza di porte o corridoi troppo stretti .

5. La fase di distribuzione Per misurare la capacità della miscela che raggiunge il profondo del polmone di passare nel sangue questa deve consentire di sapere quanto è grande il VA - volume alveolare –: gli scambi sono ovviamente minori in un bambino rispetto ad un adulto sano ma minori in un soggetto sano cui sia stato asportato un polmone

6. La fase di distribuzione La vernice consumata sarà proporzionale alla cubatura dell’appartamento.

7. La fase di distribuzione Lo scambio dei gas inoltre sarà proporzionale alla superficie di scambio che non sempre è proporzionata al volume alveolare: nel caso del paziente con enfisema, ad esempio a parità di VA la superficie è molto ridotta.

8. La fase di distribuzione Ma la cubatura non è sufficiente: esistono abitazioni con stanze piccole e con tramezzi più o meno numerosi.

9. La fase di scambio In altri casi è la superficie di scambio che è alterata e non permette un corretto passaggio del gas come nelle fibrosi polmonari.

10. La fase di scambio Come se non bastasse il passaggio del gas è influenzato dalle caratteristiche del sangue che passa sotto: Se passa più lentamente (scompenso cardiaco), se povero di Hb, se ricco di CO laverà meno la membrana ostacolando il flusso del gas nei 10” dell’apnea.

11. La fase di scambio L’utilizzo della vernice sarà a sua volta legato alle caratteristiche delle pareti: superfici di plastica o vetro non possono assorbire certe vernici mentre alcune pareti particolarmente porose ne assorbiranno in quantità maggiori.

12. Variazioni della DLCO per variazioni del sangue capillare Ridotta in caso di • Anemia (per ogni g di Hb sotto 16 la DLCO si riduce di oltre il 3%; variazioni dell’1.4% per ogni punto in più o in meno dell’Etc dal 44%). • Bassa portata o shunt dx-sn o embolia polmonare. • Avvelenamento da CO: per ogni 1% di incremento della CO-Hb la DLCO si riduce dell’1%.

13. Variazioni della DLCO per variazioni del sangue capillare Aumentata in caso di: • Poliglobulia • Shunt sn-dx • Emorragia alveolare • Asma

14. Variazioni della DLCO per variazioni del sangue capillare Ed in queste condizioni “fisiologiche”: • Clinostatismo • Obesità • Sforzo fisico • Manovra di Muller

15. La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO Per rendere più precisa la prova, pertanto, è opportuno che sia chiesto al p. se abbia disponibile un es. emocromo recente (ciò può essere difficile per un ambulatoriale ma sarà abitualmente disponibile se ricoverato): se possibile inserire dunque il valore dell’Hb.

16. La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO Se il paziente fosse fumatore abituale o si ritenesse verosimile esposizione a fumi può essere utile eseguire la determinazione della CO Hb: alcuni strumenti permettono la rilevazione contestuale sia dell’Hb tot che della CO Hb che, pertanto, possono essere entrambi inseriti nei parametri da correggere.

17. La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO Essendo nella miscela inspirata presente CO allo 0.3%, è ovvio come ciò comporterebbe di per sé una riduzione progressiva della DLCO con la ripetizione delle prove. Viene indicato che nei soggetti sani tutto il gas inalato è eliminato in due minuti: pertanto viene indicato attendere 4’ tra una prova e la successiva. Nel caso del soggetto ostruito, tuttavia, i tempi possono essere maggiori.

18. La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO Oltre alle caratteristiche antropometriche abituali (età, sesso, razza, altezza e peso), alla CO ed all’Hb alle variazioni della CO contribuiscono anche i seguenti parametri: altitudine, assunzione di alcol (non assumerne nelle 4 ore precedenti il test) ed ossigenoterapia (da interrompere da almeno 5’).

19. La diffusione dell’ossido di carbonio DLCO sb - Normale variabilità Fino al 13% lo stesso soggetto in laboratori diversi Fino al 6% intrasessione; Fino al 9% tra una sessione e l’altra in individui sani nel corso dell’anno, Valori maggiori nel mattino rispetto al pomeriggio

20. La diffusione dell’ossido di carbonio Criteri di accettabilità: Prima della esecuzione del test della diffusione il p. deve aver eseguito una prova di capacità vitale accettabile (e quindi preliminarmente deve essere stata eseguita una corretta calibrazione con siringa): come vedremo uno dei criteri di accettabilità è basato sulla conoscenza della capacità vitale del paziente.

21. La diffusione dell’ossido di carbonio Criteri di accettabilità: Il p. deve espirare fino a volume residuo e successivamente inspirare fino a capacità vitale: 1) ciò deve essere eseguito in modo rapido (viene indicato un tempo massimo di 2.5”: se l’inspirazione supera tale tempo la prova non dovrebbe essere considerata accettabile a meno che il p. non presenti un quadro di ostruzione:in tal caso può essere accettato 5” come tempo inspiratorio massimo.

22. La diffusione dell’ossido di carbonio Criteri di accettabilità: 2) Lo strumento conosce, essendo stata eseguita preliminarmente la spirometria, quanto sia la CV del p. e, pertanto, valuta se abbia raggiunto almeno il 90% di essa: in caso contrario indica come tale prova non dovrebbe essere accettata.

23. La diffusione dell’ossido di carbonio Criteri di accettabilità: 3) La fase dell’apnea deve durare da un minimo di 9 ad un massimo di 11”: in tale stato non devono verificarsi perdite; in caso di perdite o di durata diversa tale prova non dovrebbe essere accettata.

24. La diffusione dell’ossido di carbonio Criteri di accettabilità: 4) Al termine dell’apnea l’espirazione deve essere forzata e continuativa. In tale fase lo strumento scarta il gas contenuto nelle vie aeree di conduzione ed analizza quello contenuto nell’alveolo.

25. La diffusione dell’ossido di carbonio Criteri di riproducibilità: 5) Oltre a tutto ciò che è stato indicato precedentemente la prova può essere considerata terminata quando due prove accettabili variano più o meno del 10% o di 3 ml/m/mmHg del valore medio.

26. La diffusione dell’ossido di carbonio Per consentire un adeguato calcolo è necessario che lo strumento sappia se esistono delle “prolunghe”: per tale motivo con l’uso del filtro in dotazione deve essere aggiunto 50 ml allo spazio morto (tasto set up nella schermata della DLCO sb extra dead space volume0.050).

27. La diffusione dell’ossido di carbonio Lo strumento analizza il contenuto dei gas traccianti nell’espirato: per il calcolo della DLCO utilizza il litro che segue i primi 750 ml (spazio morto); nel caso in cui la capacità vitale sia inferiore a 2 Lt lo scarto del volume dello spazio morto scende da 750 a 500 ml in modo automatico.

28. 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 5 Volume (L) 85% CV Spazio morto campionamento Tempo (s) Test del singolo respiro

29. La DLCO sintesi • Corretta calibrazione dello strumento con la siringa. • Corretta esecuzione della spirometria. • Completa espirazione. • Inspirazione fino al 90% della CV. • Apnea tra 9 ed 11” senza perdite. • Espirazione decisa. • Presenza di almeno due test con variazioni minime dei parametri.