MESTRING AV TVANGSLIDELSER

1. MESTRING AV TVANGSLIDELSER av psykolog Egil Tonning

2. Utbredelse og behandlingstilbud 2-3% av befolkningen (I Hordaland ca. 8.000) Ca. 15 % har symptom p� tvang Underrapportert i prim�rhelsetjenesten M�rketall? Mange kanskje ikke registrert ? Omtalt som den skjulte lidelsen Skjult lidelse p� grunn av skam mange vegrer seg � tilgjennegi at de har tvangshandlinger/tanker. Presenterer ofte andre problem. Selv n�re fam. Medlemmer er ikke klar over hva det dreier seg om. BehandlingAkseptering og trygghet er en forutsetning for en vellykket behandling. Dette skapes gjennom � bli kjent med pasientens gode opplevelser, f� oversikt over pasientens egne mestringserfaringer og gi pasienten bekreftelse p� at han blir forst�tt og ivaretatt. Behandlingen best�r av undervisning om sykdom og behandling, og eksponeringsterapi med responsprevensjon. Det inneb�rer at pasienten blir utsatt, eksponert for situasjoner som pleier � utl�se tvangshandlinger. Deretter blir pasienten oppfordret og hjulpet til � vente i lengre og lengre tid med � gi etter for trangen til � utf�re tvangshandlinger. Solli Nervesanatorium har nylig s�kt om �K st�tte for et behandlingstilbud. �Skjult lidelse p� grunn av skam mange vegrer seg � tilgjennegi at de har tvangshandlinger/tanker. Presenterer ofte andre problem. Selv n�re fam. Medlemmer er ikke klar over hva det dreier seg om. BehandlingAkseptering og trygghet er en forutsetning for en vellykket behandling. Dette skapes gjennom � bli kjent med pasientens gode opplevelser, f� oversikt over pasientens egne mestringserfaringer og gi pasienten bekreftelse p� at han blir forst�tt og ivaretatt. Behandlingen best�r av undervisning om sykdom og behandling, og eksponeringsterapi med responsprevensjon. Det inneb�rer at pasienten blir utsatt, eksponert for situasjoner som pleier � utl�se tvangshandlinger. Deretter blir pasienten oppfordret og hjulpet til � vente i lengre og lengre tid med � gi etter for trangen til � utf�re tvangshandlinger. Solli Nervesanatorium har nylig s�kt om �K st�tte for et behandlingstilbud. �

3. Symptomer 3 typer symptomer: tvangstanker tvangshandlinger tvangsmessig fobi Tilleggssymptomer: hypokondri s�vnproblem konsentrasjonsvansker seksuelle problem tendens til depresjon. Noen har et tall de tenker p� hele tiden. En rekke handlinger de m� gj�re i l�pet av en dag m� gjerne knyttes opp til dette tallet. Andre kan v�re opptatt av ulike tall i ulike sammenhenger. Det kan v�re � snu en bok 10 ganger rundt f�r de kan lese den, sjekke at d�ren er l�st n�yaktig 5 ganger osv. Mange hemmes ogs� av at de m� telle mengder eller forekomst av noe. Ofte vil det ikke v�re lett for andre � observere slik telling. For eksempel vil en person som bruker lang tid f�r han kommer ut av butikken kunne oppfattes som treg, eller at han lett blir distrahert og glemmer seg, mens han egentlig er dypt konsentrert i � telle hvor mange lysr�r det er i butikken. � Angst for skyld og ulykker Noen har forestillinger om at noe fryktelig vil skje dersom de ikke utf�rer sine tvangshandlinger. Det kan v�re at ulykker vil ramme en selv eller andre. Med et slikt irrasjonelt utgangspunkt, vil man lett kunne f� irrasjonell �bekreftelse� p� at s� ogs� er tilfelle. Aviser er f.eks. full av nyheter om ulykker og katastrofer som inviterer disse personene til �bekreftelse� om at ulykker har skjedd i etterkant av at de ikke utf�rte en tvangshandling. � Kontroll og spenningsreduksjon De fleste utvikler tvangshandlinger eller ritualer for � f� fred; de opplever at dette er den eneste m�ten � kontrollere tankene p�. Hver gang tankene kommer, f�r de en sterk trang til � utf�re ritualer. Fors�k p� � motst� tvangshandlinger medf�rer sv�rt ubehagelig indre spenning. Noe ritualer er vanskelig � observere for andre, mens en del ritualer og gjentagelser er sv�rt synlig for dem som f�r anledning til � observere personen p� arenaer hvor tvangsatferden viser seg. � Mangel p� kontroll �nsket om � la v�re � tenke tankene eller utf�re handlingene er vanligvis til stede, samtidig som evnen til � undertrykke eller stoppe reaksjonen synes nesten umulig. Irrasjonelt og uhensiktsmessig kognitivt materiale slipper til i bevisstheten uten at personen kan gj�re s� mye fra eller til. Det virker som om det er et �hull� i det normale kognitive filteret som vanligvis gj�r oss i stand til � skille relevant fra irrelevant materiale i de enkelte situasjoner. � Tvangsmessig tvil Med tvangshandlinger er det forbundet en tvil om egen vurderingsevne. Man er i tvil om man er ren nok, i tvil om det er ryddig nok, om papirene ligger rett nok osv. Man stoler ikke p� sin egen ellers gode d�mmekraft, man stoler ikke p� �ynene som f.eks. ikke ser st�v, man stoler ikke p� sin egen taktile informasjon etter at man f.eks. har vridd n�kkelen om osv. Det kan ogs� v�re tvil om man i fortid har gjort det riktige valget, eller at man har gjort noe man ikke vet man har gjort. Noen kan f.eks. f� en tanke om at de kanskje kj�rte p� noen, uten at det finnes holdepunkter for det. En nagende angst blir vekket, og man f�r ikke fred for tanken. Personen m� reise hele strekningen tilbake og unders�ke om det ligger en person i veien. Og kanskje, kanskje f�r personen fred etter � ha konstatert at det ikke ligger noen i veikanten. Hvis han ikke rammes av tanken om at offeret kanskje har blitt plukket opp av en annen bil og har havnet p� sykehus! Da f�ler personen trang til � ringe alle sykehusene for � finne ut om de nettopp har f�tt inn noen trafikkoffer fra den strekningen. Sanseapparatet er satt delvis ut av spill, og irrasjonelle f�lelser f�r dominere s� mye at personen f�ler seg invalidisert. � kontrollere er eneste m�ten � f� roet ned angsten p�. Er han heldig, holder det med litt kontroll, er han uheldig, m� han investere i enorme ressurser for � kontrollere. � Mye tyder p� at mennesker har en innebygd �radar� som st�r p� hele tiden og kontrollerer oss, en kontroll vi ikke ville ha kunnet utf�re bevisst og likevel fungert effektivt. Hos personer med omfattende tvangstanker og tvangshandlinger har det skjedd en feil p� denne mekanismen, de vanlige stoppsignalene (hendene mine er rene nok, jeg s� at kokeplaten var skrudd av, d�ren var l�st) n�r ikke frem. Dagliglivet blir dominert av tvil, og man f�r i verste fall en tilv�relse preget av meningsl�se gjentagelser og ritualer. � Indre samtaler Tvangsmessig tenkning er en form for indre dialog. Det er ofte to motstridende stemmer; en kritisk, urovekkende eller d�mmende, og en beroligende. En pr�ver � bekjempe tvangstankene, argumenterer mot de plagsomme tankene og fors�ker � berolige seg selv. Problemet er at kampen for � undertrykke tankene kan bidra til � forsterke dem. Mekanismen ligner litt p� det mennesker med s�vnproblemer opplever; jo mer de anstrenger seg for � sove, jo lengre tid vil det ta f�r de faktisk faller i s�vn. � De som har disse plagene, opplever en konflikt mellom sansing og fornuft. De mangler i bestemte situasjoner evnen til � jage bort tvil, og m� vaske seg en gang til, kontrollere, telle eller hva tvangshandlingen m�tte g� ut p�. � Hemmeligholdelse og skam Mange holder sine tvangshandlinger og tvangstanker skjult, og bruker mye energi og ressurser p� det. De blir like gode p� � skjule tvangshandlingene som en alkoholiker kan bli til � gjemme unna flaskene sine. Hemmeligholdelsen mange driver med, er ofte den f�rste og i blant den verste fienden som m� beseires. � Tvangspersonlighet De fleste med tvangslidelser er ikke generelt perfeksjonistiske, over-ordentlige mennesker. Som oftest dreier den f.eks. tvangsmessige opptattheten av renslighet eller systemer seg om avgrensede situasjoner og handlinger. De kan v�re ytterst selektive med hensyn til hva de er n�ye med eller hvor de gj�r rent. Mellom 7 og 20 prosent av personer med tvangslidelser har ogs� en tvangsmessig personlighet hvor de gjennomg�ende oppfattes som perfeksjonistiske, ordentlige, punktlige, rutine opptatte mennesker. � Normalt eller sykelig? Det er glidende overganger mellom det sykelige og det normale n�r det gjelder tvangsmessighet. Folk kan ha temmelig s�re �vaner�, uten at det er hensiktsmessig � kalle dem syke. Egentlig er det veldig vanlig for mennesker � ha innslag av tvangstanker og tvangshandlinger. Av ritualer de fleste av oss kan kjenne igjen, er f.eks. ideen om � ikke tr�kke p� streker. Eller � skulle tr�kke p� streker. Eller � f� en Melodi Grand Prix sang vi ikke liker �p� hjernen�. Noen har ogs� opplevelser hvor de i perioder ikke f�r �ro i sjelen� f�r de f�r sjekket en ekstra gang om de virkelig husket � l�se d�ren, selv om de har erfart at de aldri har glemt det. For de fleste av oss blir dette bare smakebiter av en verden som for andre er dominert av slike tvangstanker og handlinger. �Noen har et tall de tenker p� hele tiden. En rekke handlinger de m� gj�re i l�pet av en dag m� gjerne knyttes opp til dette tallet. Andre kan v�re opptatt av ulike tall i ulike sammenhenger. Det kan v�re � snu en bok 10 ganger rundt f�r de kan lese den, sjekke at d�ren er l�st n�yaktig 5 ganger osv. Mange hemmes ogs� av at de m� telle mengder eller forekomst av noe. Ofte vil det ikke v�re lett for andre � observere slik telling. For eksempel vil en person som bruker lang tid f�r han kommer ut av butikken kunne oppfattes som treg, eller at han lett blir distrahert og glemmer seg, mens han egentlig er dypt konsentrert i � telle hvor mange lysr�r det er i butikken. � Angst for skyld og ulykker Noen har forestillinger om at noe fryktelig vil skje dersom de ikke utf�rer sine tvangshandlinger. Det kan v�re at ulykker vil ramme en selv eller andre. Med et slikt irrasjonelt utgangspunkt, vil man lett kunne f� irrasjonell �bekreftelse� p� at s� ogs� er tilfelle. Aviser er f.eks. full av nyheter om ulykker og katastrofer som inviterer disse personene til �bekreftelse� om at ulykker har skjedd i etterkant av at de ikke utf�rte en tvangshandling. � Kontroll og spenningsreduksjon De fleste utvikler tvangshandlinger eller ritualer for � f� fred; de opplever at dette er den eneste m�ten � kontrollere tankene p�. Hver gang tankene kommer, f�r de en sterk trang til � utf�re ritualer. Fors�k p� � motst� tvangshandlinger medf�rer sv�rt ubehagelig indre spenning. Noe ritualer er vanskelig � observere for andre, mens en del ritualer og gjentagelser er sv�rt synlig for dem som f�r anledning til � observere personen p� arenaer hvor tvangsatferden viser seg. � Mangel p� kontroll �nsket om � la v�re � tenke tankene eller utf�re handlingene er vanligvis til stede, samtidig som evnen til � undertrykke eller stoppe reaksjonen synes nesten umulig. Irrasjonelt og uhensiktsmessig kognitivt materiale slipper til i bevisstheten uten at personen kan gj�re s� mye fra eller til. Det virker som om det er et �hull� i det normale kognitive filteret som vanligvis gj�r oss i stand til � skille relevant fra irrelevant materiale i de enkelte situasjoner. � Tvangsmessig tvil Med tvangshandlinger er det forbundet en tvil om egen vurderingsevne. Man er i tvil om man er ren nok, i tvil om det er ryddig nok, om papirene ligger rett nok osv. Man stoler ikke p� sin egen ellers gode d�mmekraft, man stoler ikke p� �ynene som f.eks. ikke ser st�v, man stoler ikke p� sin egen taktile informasjon etter at man f.eks. har vridd n�kkelen om osv. Det kan ogs� v�re tvil om man i fortid har gjort det riktige valget, eller at man har gjort noe man ikke vet man har gjort. Noen kan f.eks. f� en tanke om at de kanskje kj�rte p� noen, uten at det finnes holdepunkter for det. En nagende angst blir vekket, og man f�r ikke fred for tanken. Personen m� reise hele strekningen tilbake og unders�ke om det ligger en person i veien. Og kanskje, kanskje f�r personen fred etter � ha konstatert at det ikke ligger noen i veikanten. Hvis han ikke rammes av tanken om at offeret kanskje har blitt plukket opp av en annen bil og har havnet p� sykehus! Da f�ler personen trang til � ringe alle sykehusene for � finne ut om de nettopp har f�tt inn noen trafikkoffer fra den strekningen. Sanseapparatet er satt delvis ut av spill, og irrasjonelle f�lelser f�r dominere s� mye at personen f�ler seg invalidisert. � kontrollere er eneste m�ten � f� roet ned angsten p�. Er han heldig, holder det med litt kontroll, er han uheldig, m� han investere i enorme ressurser for � kontrollere. � Mye tyder p� at mennesker har en innebygd �radar� som st�r p� hele tiden og kontrollerer oss, en kontroll vi ikke ville ha kunnet utf�re bevisst og likevel fungert effektivt. Hos personer med omfattende tvangstanker og tvangshandlinger har det skjedd en feil p� denne mekanismen, de vanlige stoppsignalene (hendene mine er rene nok, jeg s� at kokeplaten var skrudd av, d�ren var l�st) n�r ikke frem. Dagliglivet blir dominert av tvil, og man f�r i verste fall en tilv�relse preget av meningsl�se gjentagelser og ritualer. � Indre samtaler Tvangsmessig tenkning er en form for indre dialog. Det er ofte to motstridende stemmer; en kritisk, urovekkende eller d�mmende, og en beroligende. En pr�ver � bekjempe tvangstankene, argumenterer mot de plagsomme tankene og fors�ker � berolige seg selv. Problemet er at kampen for � undertrykke tankene kan bidra til � forsterke dem. Mekanismen ligner litt p� det mennesker med s�vnproblemer opplever; jo mer de anstrenger seg for � sove, jo lengre tid vil det ta f�r de faktisk faller i s�vn. � De som har disse plagene, opplever en konflikt mellom sansing og fornuft. De mangler i bestemte situasjoner evnen til � jage bort tvil, og m� vaske seg en gang til, kontrollere, telle eller hva tvangshandlingen m�tte g� ut p�. � Hemmeligholdelse og skam Mange holder sine tvangshandlinger og tvangstanker skjult, og bruker mye energi og ressurser p� det. De blir like gode p� � skjule tvangshandlingene som en alkoholiker kan bli til � gjemme unna flaskene sine. Hemmeligholdelsen mange driver med, er ofte den f�rste og i blant den verste fienden som m� beseires. � Tvangspersonlighet De fleste med tvangslidelser er ikke generelt perfeksjonistiske, over-ordentlige mennesker. Som oftest dreier den f.eks. tvangsmessige opptattheten av renslighet eller systemer seg om avgrensede situasjoner og handlinger. De kan v�re ytterst selektive med hensyn til hva de er n�ye med eller hvor de gj�r rent. Mellom 7 og 20 prosent av personer med tvangslidelser har ogs� en tvangsmessig personlighet hvor de gjennomg�ende oppfattes som perfeksjonistiske, ordentlige, punktlige, rutine opptatte mennesker. � Normalt eller sykelig? Det er glidende overganger mellom det sykelige og det normale n�r det gjelder tvangsmessighet. Folk kan ha temmelig s�re �vaner�, uten at det er hensiktsmessig � kalle dem syke. Egentlig er det veldig vanlig for mennesker � ha innslag av tvangstanker og tvangshandlinger. Av ritualer de fleste av oss kan kjenne igjen, er f.eks. ideen om � ikke tr�kke p� streker. Eller � skulle tr�kke p� streker. Eller � f� en Melodi Grand Prix sang vi ikke liker �p� hjernen�. Noen har ogs� opplevelser hvor de i perioder ikke f�r �ro i sjelen� f�r de f�r sjekket en ekstra gang om de virkelig husket � l�se d�ren, selv om de har erfart at de aldri har glemt det. For de fleste av oss blir dette bare smakebiter av en verden som for andre er dominert av slike tvangstanker og handlinger. �

4. Tvangstanker Gjentagende u�nskede, tanker, impulser og forestillingsbilder som opplevdes som p�trengende og derfor vanskelig � kontrollere. Skaper ubehag i form av angst, avsky, skam. Tema i tankene er ofte urenhet, smitte, tvangstvil, tabubelagte tanker. Tvangstanker Tvangstanker er tanker som kommer mot ens egen vilje. Handlingene oppleves vanligvis som overdrevent meningsl�se, og personen gj�r fors�k p� � motst� impulsen til � utf�re dem. Personer som har tvangstanker er som regel klar over at de har et irrasjonelt utspring, og pr�ver nettopp av den grunn s� langt som mulig � skjule sine problemer overfor omgivelsene. �Sekret�ren min vet ikke Tvangstanker Tvangstanker er tanker som kommer mot ens egen vilje. Handlingene oppleves vanligvis som overdrevent meningsl�se, og personen gj�r fors�k p� � motst� impulsen til � utf�re dem. Personer som har tvangstanker er som regel klar over at de har et irrasjonelt utspring, og pr�ver nettopp av den grunn s� langt som mulig � skjule sine problemer overfor omgivelsene. �Sekret�ren min vet ikke

5. Tvangshandlinger Stereotyp atferd som blir gjentatt og oftest oppleves meningsl�se Ryddemani, renslighet, ekstrem vaskemani, samlemani, bisarre ritualer, innviklede ritualer NB! Tvangshandlinger er utviklet p� grunnlag av tvangstanker og tar sikte p� � redusere den indre spenningen som tvangstankene representerer. Gjentatte fors�k blir gjort for � motst� handlingene. N�r man ikke klarer det gir man etter tilsutt. Angst er ofte tilstede. Flere timer kan g� med til � vaske seg eller en handling m� gj�res p� en bestemt m�te. Begynne forfra hvis man kommer utav ritualet. Angst oppst�r n�r man blir hindret i � utf�re ritualet. Enkelte tilfelle ser vi inviklede ritualer som man holder for seg selv. Famililivet kan v�re hemmet p� gunn av sjekke og vaske ritualer. Gjentatte fors�k blir gjort for � motst� handlingene. N�r man ikke klarer det gir man etter tilsutt. Angst er ofte tilstede. Flere timer kan g� med til � vaske seg eller en handling m� gj�res p� en bestemt m�te. Begynne forfra hvis man kommer utav ritualet. Angst oppst�r n�r man blir hindret i � utf�re ritualet. Enkelte tilfelle ser vi inviklede ritualer som man holder for seg selv. Famililivet kan v�re hemmet p� gunn av sjekke og vaske ritualer.

6. Tvangsmessig fobi Ofte ledsaget av tvangstanker og handlinger. Eksempler: Angst for smitte f�rer til hyppig vasking og unng�else av ber�ring. Angst for � skade barn f�rer til angst for spisse gjenstander. Pas kan ogs� ha angst for � v�kne om natten� g� inn p� kj�kkenet � finne et farlig v�pen. Pas kan ogs� ha angst for � v�kne om natten� g� inn p� kj�kkenet � finne et farlig v�pen.

7. Grunn�rsaker Tvillingstudier kan tyde p� en viss genetisk komponent. SPECT og PET studier har funnet �ket metabolsk aktivitet i frontal korteks Streng oppdragelse med mye vekt p� renslighet Psykologisk s�rbarhet fra barndom og ungdomstid. Datautvalg sm� og selkterte derfor lite belegg. Hjerneforandringer skjer ogs� ved KT og medisin derfor ikke strukturelle endringer. Ikke bevis om serotonin er innvolvert. Datautvalg sm� og selkterte derfor lite belegg. Hjerneforandringer skjer ogs� ved KT og medisin derfor ikke strukturelle endringer. Ikke bevis om serotonin er innvolvert.

8. Opprettholdende �rsaker Unnvikende atferd: Ritualer og handlinger for � redusere indre spenning. Ignorering og undertrykking av tankene pr�ves men hjelper ikke. Eksempel: N� M� jeg f� sove. Da f�r en ikke sove. Jeg M� ikke tenke p� en hvit kanin. Da gj�r en det.

9. Kognitiv terapi Tar utgangspunkt i at m�ten vi tolker en situasjon p�, vil p�virke hvordan vi reagerer f�lelsesmessig p� den. Ulike psykiske lidelser er karakterisert ved ulik tenkning. Katastrofetenkning ved tvangslidelser, eks.: �Dersom jeg tenker at mor kommer til � d� s� d�r hun. Da er det min feil og jeg er et elendig d�rlig menneske�. �Kan aldri v�re sikker p� om noe farlig skjer. Derfor m� vi til enhver tid s�rge for at det ikke skjer�.

10. Forts. Sokratiske sp�rreteknikk Realitetstesting av automatiske tanker Er det noe som taler for at denne tolkningen ikke er riktig ? Kan situasjonen oppfattes p� en annen m�te ? Kan den oppfattes p� andre m�ter ogs� ? Hvilken tolkning er mest sannsynlig Er det noe du kan gj�re for � pr�ve ut hvilken tolkning som er riktig.

11. Tenkning ved tvangslidelser Betydning av tanker: �N�r jeg har ekle tanker og behov vil det f�re til handling�. �� ha ekle tanker betyr at man er en fryktelig person�. Kontroll av tanker: �Jeg m� alltid ha kontroll over tankene mine for � unng� at det skjer noe forferdelig�. Perfeksjonisme: �Det er bare en riktig m�te � gj�re ting p�. � eg m� aldri gj�re feil�. Ansvar: �� ikke forhindre skade er like galt som � gj�re skade�. Trusselvurdering: �Det er sannsynlig at jeg blir mer straffet enn andre�. Toleranse for usikkerhet: �For � f�le trygghet, s� m� jeg alltid v�re forberedt p� alt som kan g� galt�.

12. Eksponering m/responsprevensjon To typer eksponering: IN VIVO (og v�re i situasjonen) IN VITRO (forestille seg situasjonen) Gradvis opps�king av det man har angst for f�rer til redusert angst Eksponeringsterapi endrer katastrofetenkning Hovedprinsipp: Gradvis, planmessig, med stigende vanskelighetsgrad � utsette seg for situasjoner og tanker man unng�r (bruker FOA manual) Klare regler hvordan responsprevensjonen skal foreg� (dato, klokkeslett, m.m). Eksponering f�rer til sterkt ubehag i begynnelsen Eksponeringstrening og responshindring Eksponeringstrening og responshindring er en handlingsrettet behandling som tar sikte p� � bryte ned to ulike forbindelser. Den f�rste er forbindelsen mellom ubehag og situasjoner eller tanker. Eksempler er ubehag n�r vi opplever oss som urene, eller har angst for at kokeplaten ikke er sl�tt av. Den andre forbindelsen vi kan jobbe med � bryte, er mellom utf�relsen av ritualet og senket ubehag. Eksempler er � vaske oss etter � ha blitt uren, eller � sjekke at kokeplaten er sl�tt av. � Hovedprinsippet er at vi planmessig og systematisk, og med stigende vanskelighetsgrad utsetter oss for situasjoner og tanker som vi vanligvis fors�ker � unng�. Dette kalles eksponeringstrening. Samtidig er det viktig � ikke utf�re ritualer for � minske ubehaget. Dette kalles responsforhindring. Eksempler er at vi gj�r oss selv skitten uten � vaske oss, eller bruker ovnen uten � sjekke flere ganger om kokeplaten er sl�tt av. Vi skal alts� m�te Eksponeringstrening og responshindring Eksponeringstrening og responshindring er en handlingsrettet behandling som tar sikte p� � bryte ned to ulike forbindelser. Den f�rste er forbindelsen mellom ubehag og situasjoner eller tanker. Eksempler er ubehag n�r vi opplever oss som urene, eller har angst for at kokeplaten ikke er sl�tt av. Den andre forbindelsen vi kan jobbe med � bryte, er mellom utf�relsen av ritualet og senket ubehag. Eksempler er � vaske oss etter � ha blitt uren, eller � sjekke at kokeplaten er sl�tt av. � Hovedprinsippet er at vi planmessig og systematisk, og med stigende vanskelighetsgrad utsetter oss for situasjoner og tanker som vi vanligvis fors�ker � unng�. Dette kalles eksponeringstrening. Samtidig er det viktig � ikke utf�re ritualer for � minske ubehaget. Dette kalles responsforhindring. Eksempler er at vi gj�r oss selv skitten uten � vaske oss, eller bruker ovnen uten � sjekke flere ganger om kokeplaten er sl�tt av. Vi skal alts� m�te

13. Kartlegging, eksempel p� Angstpyramide

14. Behandlingseksempel : N�r Per kj�rer p� motorveien frykter han � skade andre dersom han ikke sjekker at lys og husholdningsartikler hjemme er sl�tt. Han er ogs� bekymret for � slippe sin fire�rige datter over et betonggulv fordi hun kan falle og sl� seg.I tillegg er han redd for at hun skal falle ned trappen. 

15. Forts� Pers hierarki var som f�lger: Kj�ring p� motorveien uten � kj�re tilbake (100 SUDs) B�ring av datter over betonggulv (85 SUDs) Datter lekende ved �pen kjellerlem (75 SUDs) �pning av d�rer og vinduer uten � sjekke (60 SUDs) � sl� p� eller av lys eller komfyren uten � sjekke (50 SUDs) Terapien begynner alltid med oppgaver p� laveste SUDs skala. Eks. Timeavtale 1 In VIVO Sl� av og p� lysene og komfyren en gang (50SUDs)

16. Kognitive terapiteknikker: Avtale om utsetting: Utsetting av tvangstanker kan gi en positiv opplevelse av mestring Fast bekymringstid: Eks: Bekymre seg 20 min. hver kveld. Endre tvangstanker/forestillingsbilder. Eks: Langsom kino, rekkef�lge, nye innslag. Lage en melodistubb Positive selvinstruksjoner. Eks. �Jeg m� risikere noe for � bli kvitt tvangen� Skrive ned tankene

17. Forts. Kognitive terapiteknikker Dobbel standard: En reflekterer om han/hun reagerer p� samme m�te overfor et annet menneske som har tilsvarende tvangstanker. Verdien av p�trengende og ufrivillige tanker: �Kan ogs� ubehagelige tanker v�re nyttige?� Dersom tenkning er helt viljestyrt ville vi ikke hatt intuisjon og skaperevne. � leve det er farlig det: Dr�fter med pasienten at livet selv er risikofylt. Gradering av risiko: Regner ut sannsynligheten for at det verste kan skje. Tilvenning gjennom konfrontasjon: Tankene kan leses inn p� lydb�nd og h�res p� til ubehaget synker eller forsvinner. Lage en grusom historie som h�res p� hver kveld. Eksponeringstrening forutsetter h�y grad av egenaktivitet. Kognitive teknikker �ker motivasjonen. Hver teknikk tilpasses den enkeltes behov. Eksponeringstrening forutsetter h�y grad av egenaktivitet. Kognitive teknikker �ker motivasjonen. Hver teknikk tilpasses den enkeltes behov.

18. Hva kan p�r�rende gj�re ? Skaffe seg informasjon Fortsette med et s� normalt liv som mulig P�virke personen til � g� terapi Ikke ut�ve press hvis du f�r nei. Ta det opp senere . V�r st�ttende t�lmodig og positiv. Da kan du motivere dem.