1. 急性梗阻性化脓性胆管炎 西安医学院第二附属医院肝胆外科 郭平学

2. 定义 • 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。 • 良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。

4. 病因 原发疾病多为胆管结石（76.6％－88.5％） 胆道蛔虫（22.6％－26.6％） 胆道狭窄（8.7％－11％） 少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

7. 病理改变 • 胆管梗阻及胆管化脓性感染 • 近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁,胆管内压↑ • 主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40％，两种40％，三种以上20％） • 术中细菌培养的重要性

8. 病理改变 胆管内压 >20cmH2O 胆管内压 >30cmH2O • 细菌、毒素血循环 • 脓性胆汁 肝窦 及细菌

9. 诊断要点 Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds 五联征： Charcot 三联征＋休克＋神志改变。 病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。

10. 诊断要点 入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。 如血小板计数降低提示预后严重。

11. 急性胆管炎诊断标准2007年1月东京指南 A.临床表现 1胆道疾病病史 2发热和（或）寒战 3黄疸 4腹痛（右上腹或上腹部） B.实验室检查 5炎症反应的证据a 6肝功能检查异常b C.影像表现 7胆管扩张或有发病原因（狭窄、结石、支架等）

12. 急性胆管炎诊断标准2007年1月东京指南 • 疑似诊断 两个或两个以上项目A • 确定诊断 （1）Charcot三联征（2+3+4） （2）A中两个或两个以上项目 +B、C中的所有项目 a白细胞计数异常；CRP升高或其他炎症反应指标。 b血清ALP、GGP、AST、ALT升高。

13. 重症胆管炎定义 急性胆管炎的定义中满足下列一项即定义为重症胆管炎： ①有必要给予5ug/kg以上的多巴胺 或要给多巴酚丁胺的低血压； ②意识障碍； ③PaO2/FiO2<300； ④血清肌酐大于2mg/dl； ⑤PT-INR大于1.5； ⑥血小板数小于100×109/L。 ②③

14. 胆道疾病常见并发症1、胆囊穿孔2、胆道出血3、胆管炎性狭窄4、胆源性肝脓肿胆道疾病常见并发症1、胆囊穿孔2、胆道出血3、胆管炎性狭窄4、胆源性肝脓肿

15. 分级 华西医科大学：I级单纯AOSC II级感染性休克 III级肝脓肿 IV级多器官衰竭

16. 致死的原因 • 休克不可逆转 • 全身感染 • 肾功能不全 • 多发性肝脓肿 • 肝功能衰竭 • 多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管- 凝血-中枢）

17. 胆管炎治疗原则 解除梗阻·控制感染 只有解除梗阻才有可能控制感染

18. 胆管炎治疗措施 非手术治疗：广谱抗生素、纠正水电解质紊乱，抗休克等等。 外科手术治疗 内科PTCD，ERCP，ENBD，EST等

19. 外科干预的时机 一般认为6小时内。 病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。 过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在25%以上，不能强求完全纠正休克，早期手术24小时内手术死亡率最低，72小时后被迫手术者，死亡率剧增。------黄家驷外科学

20. 外科干预的时机 老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由。

21. 外科干预方法 目的：抢救病人生命，手术简单、快速、有效。不强求一次解决所有问题。 常用手术循序：胆总管减压，切胆囊，再放T管。

22. 肝胆胰外科

27. 方法的选择 内镜治疗已被证明是安全有效的。 疗效上和传统开放手术无明显差别。 在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性。在一些医院成为首选。

28. 三军过后尽开颜 更喜岷山千里雪，

29. 谢谢