1. Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006

2. Huvudbudskap • Akut cystit i flesta fall ofarligt • Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka • Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom

3. Huvudbudskap II • Anamnesen betydelsefull för diagnos • Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik • Faktorer vid val av antibiotikum • lokala resistensläget • patientens ålder och njurfunktion

4. Huvudbudskap III • Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat • Trimetoprim möjligt för empirisk terapi • 3-5 dygns behandling oftast tillräcklig • Misstänkt cystit hos gravida: odling och behandling direkt

5. Huvudbudskap IV • ABU hos icke gravida ska ej antibiotikabehandlas • Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i vård och omsorg: ej behandling • Metenaminhippurat rekommenderas ej som profylax

6. Definitioner • NedreUVI: akut cystit (blåskatarr) Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner • Okomplicerad UVI • normala urinvägar • Sporadisk UVI • högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste halvåret eller högst två det senaste året

7. Definitioner II • Recidiverande UVI • minst två behandlade UVI senaste halvåret eller minst tre senaste året • Asymtomatisk bakteriuri (ABU) • >108 cfu/L i två konsekutiva mittstråleprov • frånvaro av urinvägssymtom

8. Definitioner III • Primärpatogena arter vanligaste orsaken till UVI • E.coli och S. saprophyticus • Sekundärpatogena arter • orsakar sällan förstagångs-UVI • Tveksamt patogena arter • nära uretra. Orsakar sällan UVI Urinodling bör skei mikrobiologiskt laboratorium. Ej Dipslide

9. Epidemiologi • 10 % av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år • 30-40 % av dessa får ytterligare en eller flera infektioner under det följande året

10. Epidemiologi II • 50% minst en akut cystit under sitt liv • Verkliga incidensen sannolikt högre • Akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i primärvården • Yngre samt postmenopausala kvinnor drabbas mest

11. Epidemiologi III • Kända riskfaktorer • sexuell aktivitet • pessar med spermiedödandel medel • maternell hereditet • Ej vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad eller lågt vätskeintag disponerar för UVI

12. Naturalförlopp • Sällan komplikationer • Recidiverande cystit eller obehandlad ABU ger ej försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck • Spontanläkning inte ovanlig • Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling i första hand för att förkorta tid med symtom

13. Etiologi • 70-80 % med symtom har positiv urinodling • Orsaker till negativ odling • kort blåsinkubationstid • krävande bakterier • annan etiologi • Flertalet urinvägspatogener från tarmflora

14. Etiologi II • E. coli vanligaste orsak till UVI (75%) i alla åldrar • Äldre patienter Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis m fl • Yngre patienter S. saprophyticus

15. Antibiotikaresistens • Antibiotikaresistensen lägre i Sverige och övriga Norden än i de flesta andra länder • Resistensen ökar men det finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (pivmecillinam, nitrofurantoin)

16. Antibiotikaresistens II • Resistensmekanismerna ofta koncentrerade till vissa bakteriekloner • Vissa stammar resistenta mot många olika antibiotika medan andra inte uppvisar någon antibiotikaresistens • Ca 75 % av alla urinvägsisolat av E. coli-stammarej resistenta

17. Antibiotikaresistens III • Inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet ökar • Valet av empirisk behandling av nedre UVI måste därför regelbundet omprövas • Lokala mikrobiologiska laboratoriet • stort ansvar för att tillhandahålla aktuell information om det lokala resistensläget

18. Tabell 1. Urinvägspatogena bakterier och deras antibiotikaresistens (%) i Sverige. 1) Ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin och ofloxacin. 2) Fosfomycin är för närvarande ej tillgängligt i Sverige.

19. Diagnostik • Typiska symtom på cystit • sveda, täta trängningar och frekventa miktioner • Empirisk behandling förutsatt: • enbart typiska symtom • ej gravid • ej genitala symtom, flanksmärta eller feber

20. Diagnostik II • Typiska symtom på cystit och avsaknad av genitala symtom: • sannolikheten för akut cystit mycket hög • Endast ett symtom • sannolikheten för akut cystit cirka 50 % • Samtidiga genitala symtom • sannolikheten för cystit minskar avsevärt

21. Diagnostik III

22. Diagnostik IV • Endast ett symtom eller lindriga symtom • testremsa för nitrit och leukocytesteras • Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri • Negativt fynd • lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan • urinodling kan övervägas

23. Diagnostik V

24. Diagnostik VI • Vid cystit som debuterar i nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse bör urinodling göras pga. ökad risk för infektion med resistenta bakterier

25. Diagnostik VII Differentialdiagnoser

26. Diagnostik VIII • Om genitala symtom • Gynekologisk undersökning och eventuell provtagning för STD • Vid symtom på cystit, trots upprepade negativa urinodlingar • urologisk/gynekologisk utredning • utvidgad odling

27. Diagnostik IX • Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber >38 grader och/eller flanksmärta • klinisk status • urinundersökning med testremsa • odling • CRP

28. Diagnostik X Behandlingssvikt och recidiverande cystit • Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2 månader • urinundersökning med testremsa • odling • överväg provtagning för STD

29. Utredning recidiverande cystit • Anamnesen inriktas på • miktionsmönster • urinflöde • eventuell förekomst av urininkontinens

30. Utredning recidiverande cystit II • Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller cystoskopi rekommenderas inte • Episoder av akut pyelonefrit ökar indikationen för utredning

31. Utredning recidiverande cystit III Förslag till utredning: • Gynekologisk undersökning • efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom • Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi • vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier • Urodynamisk utredning • vid misstanke om blåsdysfunktion

32. Utredning recidiverande cystit IV • Särskilt bland äldre kan gynekologiska avvikelser som tumör, prolaps och atrofiska slemhinnor predisponera för UVI • Gynekologisk undersökning rekommenderas för dessa patienter

33. Utredning recidiverande cystit V • Vid upprepade infektioner orsakade av ureasproducerande (stenbildande) bakterier • urografi • cystoskopi för att utesluta konkrement i njurbäcken eller urinblåsa

34. Utredning recidiverande cystit VI • Vid misstanke om blåsdysfunktion • urodynamisk utredning • urinflödesprofil och maximalt urinflöde • mätning av residualurin med ultraljud

35. Behandling

36. Förskrivningsmönster • Bruket av sulfa som monoterapi upphörde på 1970-talet pga. biverkningar • Även användningen av nitrofurantoin minskade kraftigt till följd av lungbiverkningar hos äldre som fått preparatet i hög dos under lång tid • 1980-tal • trimetoprim-sulfa och amoxicillin • ersattes successivt av trimetoprim, pivmecillinam och norfloxacin • Senare år • fluorokinoloner och trimetoprim minskat • pivmecillinam och nitrofurantoin ökat

37. Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006 Kvinnor, recept/1000 invånare och år Källa: Apoteket AB, Xplain 60 2000 2001 50 2002 2003 40 2004 2005 2006 30 Recipen/1000 inv 20 10 - Kinoloner (J01MA02, Trimetoprim (J01EA01) Pivmecillinam (J01CA08) Nitrofurantoin (J01XE01) J01MA06)

38. Antibiotikabehandling

39. Faktorer som påverkar antibiotikavalet • Njurfunktion, särskilt hos de äldsta • GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar, minskar därefter med 10 ml/min per decennium

40. Faktorer som påverkar antibiotikavalet II • Viktigt med kännedom om • lokala resistensläget • antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran • Vid recidiv bör antibiotikum ur annan grupp väljas än vid föregående infektion

41. Antibiotika • Hos 30 % försvinner cystitsymtomen spontant inom 1 vecka • möjligt att avvakta med antibiotikabehandling • Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat, båda har låg resistens hos E. coli

42. Antibiotika II • Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi trots det ogynnsamma resistensläget • Korsresistens mot andra antibiotikagrupper förekommer ofta hos trimetoprimresistenta bakterier

43. Antibiotika III • Cefalosporiner och fluorokinoloner rekommenderas inte som förstahandsval pga. risk för resistensutveckling

44. Antibiotika IV • Fluorokinoloner kan undantagsvis väljas med hänsyn till aktuell resistenssituation • Vid terapisvikt väljs antibiotikum utifrån urinodling med resistensbestämning

45. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid • Behandlingens längd beroende av preparatens farmakokinetik • Pivmecillinam, nitrofurantoin och cefalosporiner • elimineras snabbt med urinen • terapeutiska urinkoncentrationer i högst ett dygn efter avslutad terapi

46. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid II • 5 dygns behandling baseras på farmakokinetiska överväganden och klinisk erfarenhet • Pivmecillinam i 3 dygn för kvinnor < 50 år, äldre kvinnor bör behandlas i 5-7 dygn

47. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid III • Trimetoprim och fluorokinoloner ger terapeutiska urinkoncentrationer i 2-3 dygn efter avslutad behandling • 3-dygnskur motsvarar 5 dygns behandling

48. Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid IV • Korta behandlingstider flera potentiella fördelar - bromsa resistensutvecklingen - minska risken för bieffekter

49. Behandling av recidiverande cystit

50. Recidiverande cystit • Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax