Der diagnostische Prozess (I): Diagnosesysteme, Explorationsverfahren

1. Der diagnostische Prozess (I):Diagnosesysteme, Explorationsverfahren Jürgen Zielasek Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - LVR-Klinikum Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 40629 Düsseldorf

2. Von der klinischen Phänomenologie zur Diagnose Klinisches Phänomen z.B. „Ich höre Stimmen von Menschen, die gar nicht im Raum sind. Mein Nachbar verursacht das. Das macht mir Angst.“ Syndromale Zuordnung Paranoid-halluzinatorisches Syndrom Affektives Syndrom Verhältnis der beiden Syndrome zueinander? Beachtung von Wahrscheinlichkeiten auf der Basis von Häufigkeiten (z.B. Pat. 19 Jahre alt vs. Pat. 75 Jahre alt) Akute Hilfsmaßnahmen? Weitergehende Exploration Zusatzuntersuchungen Synoptische Zusammenschau Diagnose nach ICD-10 Individualisierter Therapieplan Evidenz-basiert Leitlinien-orientiert Partizipative Entscheidungsfindung

3. Propädeutik der Psychiatrie • Einführung in die Psychiatrie • Der diagnostische Prozess (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren (II) Psychopathologie (III) Zusatzdiagnostik • Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie (II) Versorgungsstrukturen (III) Psychotherapieverfahren (IV) Rechtliche Aspekte (V) Suizidalität und Notfälle

4. Diagnosesysteme in der Psychiatrie Verfolgungswahn Psychopathologische Befunde Akustische Halluzinationen Syndromale Diagnose Paranoid-halluzinatorisches Syndrom

5. Syndrom = regelhafte Verbindung definierter psychopathologischer Symptome

6. Psychopathologische Syndrome (1) • Delirantes Syndrom • Dämmerzustand • Dementielles Syndrom • Organische Wesensänderung • Depressives Syndrom • Manisches Syndrom

7. Psychopathologische Syndrome (2) • Paranoid-halluzinatorisches Syndrom • Katatones Syndrom • Hypochondrisches Syndrom • Angstsyndrom • Zwangssyndrom • Konversionssyndrom • Suizidales Syndrom

8. Psychiatrische Klassifikationssysteme Psychiatrische Diagnose = Postulierte Krankheits- oder Diagnoseeinheiten (empirisch abgesicherte hypothetische Konstrukte) • Klassifikation nach (postulierten) Ursachen • Klassifikation nach Psychopathologie und Verlauf

9. Psychiatrische Klassifikationssysteme Klassifikation nach (postulierten) Ursachen „Triadisches System“ (K. Jaspers) Körperlich begründbare „organische“ Psychosen z.B. bei Enzephalitis, Hirntumoren, Multipler Sklerose Endogene Psychosen (noch) nicht körperlich begründbare Psychosen z.B. Schizophrenie, manisch-depressive Erkrankung Abnorme Variationen seelischen Wesens z.B. Neurosen, Süchte, sexuelle Deviationen, Persönlichkeitsstörungen

10. Psychiatrische Klassifikationssysteme Klassifikation nach Psychopathologie und Verlauf „Multiaxiale Diagnostik“ Achse 1 Achse 2 Achse 3 Achse 4 Achse 5 Psychische Persönlichkeits- Körperliche Psychosoz. Psychosoz. Störung störung Störungen Belastungs- Funktions- Entwicklungs-/ Faktoren niveau Intelligenz- Störung in der ICD-10zusammengefasst

11. Multiaxiale Diagnostik (DSM-IV) • Achse I Klinische Störungen • Andere klinisch relevante Probleme • Achse II Persönlichkeitsstörungen • Geistige Behinderung • Achse III Medizinische Krankheitsfaktoren • Achse IV Psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme • Achse V Globale Beurteilung des Funktionsniveaus

12. Psychiatrische Klassifikationssysteme • DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual, 4th revision (American Psychiatric Association) • ICD-10 = International Classification of Disorders, 10th revision (World Health Organisation) Psychische Erkrankungen = Kapitel F z.B. ICD-10 F20.0 Schizophrenie, paranoid-halluzinatorischer Typ

13. Störungsklassen nach ICD-10 F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3Affektive Störungen F4Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren F6Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung Entwicklungsstörungen F9Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99Nicht näher bezeichnete psychische Störungen F8

14. Störungsklassen F4, F5, F6 (Auswahl; nach ICD-10) Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4) F40 phobische Störung F41 andere Angststörungen F42 Zwangsstörung F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F44 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F45 somatoforme Störungen F48 andere neurotische Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) F50 Essstörungen F51nicht-organische Schlafstörungen F52 sexuelle Funktionsstörungen, nicht organisch verursacht F53 psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett F55Missbrauch von Substanzen ohne Abhängigkeitspotential Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6) F60spezifische Persönlichkeitsstörungen F62andauernde Persönlichkeitsänderungen F63 abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64Störungen der Geschlechtsidentität F65 Störungen der Sexualpräferenz

15. Der Weg zur psychiatrischen Diagnose Angehörige PATIENT Zusatzuntersuchungen Laborbefunde cCT, cMRT EEG Fremdanamnese in der Exploration erfragbare Symptome z.B. Stimmenhören beobachtbare Symptome z.B. Abgelenktheit Organische Ursache ? Syndromale Diagnose Diagnose nach ICD-10

16. Gesprächsformen und Fragetypen in der Arzt-Patient-Interaktion Gesprächsformen Definition und Zielsetzung Interview Zielgerichtete mündliche Kommunikation zwischen Arzt und Patient - frei Keine Vorgaben zum Ablauf der Befragung - (halb-)strukturiert Zunehmend festgelegter Ablauf der Befragung (Wortlaut, Reihenfolge, Antwortkategorien) - standardisiert Festgelegter Ablauf der Befragung, Kodierung und Auswertung Gespräch Ungezielte Kommunikation zwischen Arzt und Patient Exploration Gezielte psychopathologische und anamnestische Befragung Fragetypen Offen Themenvorgabe ohne Beschränkung der Antwort Sondierend Einengung des Themas Direkt Präzisieren von Informationen Alternativ Vorgabe von einer oder mehreren Antwortalternativen Suggestiv Nahelegen einer Antwort Reflexiv Aufgreifen von Äußerungen des Patienten Konfrontierend Aufgreifen von Äußerungen oder Informationen und dem Ziel einer Kommentierung durch den Patienten

17. Elemente der psychiatrischen Untersuchung Anamnese (Eigen- und Fremdanamnese) Spezielle Anamnese Vorstellungsgrund, akute Symptomatik Entwicklung der aktuellen Symptomatik Psychiatrische Vorgeschichte Allgemeine Anamnese Biographie Persönlichkeitsentwicklung Soziale Anamnese Familienanamnese Körperliche Vorerkrankungen Delikte Psychopathologische Untersuchung Körperliche Untersuchung Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung

18. Psychiatrische Anamnese • Familienanamnese • Eigenanamnese • - Biographische Daten • Frühe Entwicklung • Soziale Beziehungen - in der “Altfamilie” - ggf. in der “Neufamilie”- Sonstige Partnerbeziehung und Sexualität • Freizeitgestaltung • Schule und Beruf • Einstellung • Allgemeine Anamnese • Genuss- und Arzneimittel • Gynäkologische Anamnese • Frühere Krankheiten • Spezielle Krankheitsanamnese

19. Psychische Störungsdimensionen (nach AMDP*) • Bewusstseinsstörungen • Orientierungsstörungen • Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen • Formale Denkstörungen • Befürchtungen und Zwänge • Wahn • Sinnestäuschungen • Ich-Störungen • Störungen der Affektivität • Antriebs- und psychomotorische Störungen • Circadiane Besonderheiten • Andere Störungen (z.B. Suizidalität) * Arbeitsgemeinschaft Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie

20. Ziele der psychiatrischen Exploration • Medizinische Informationsbeschaffung • Beziehungsaufnahme • Festlegung von Behandlungszielen • Kennenlernen des sozialen Hintergrundes • Therapieanbahnung

21. 1. Welcher Anlass führte zur aktuellen stationären Aufnahme? 2. Welche psychischen oder somatischen Beschwerden beklagt der Patient aktuell? 3. Wie ist die Bewusstseinslage (wach-somnolent-soporös-komatös)? 4. Wie gut sind Orientierung (Ort, Zeit, Person, Situation), Gedächtnis (Neu- vs. Altgedächtnis), Aufmerksamkeit und Konzentration? 5. Liegen formale oder inhaltliche Denkstörungen vor? 6. Liegen Sinnestäuschungen vor? 7. Liegen Ich-Störungen vor? 8. Bestehen Störungen der Affektivität? 9. Bestehen Störungen des Antriebs inkl. komplexer psychomotorischer Störungen? 10. Gibt es zirkadiane Besonderheiten? 11. Welches Krankheitskonzept hat der Patient (Krankheitseinsicht, Krankheitsgefühl, Suizidalität/Eigengefährdung, Behandlungswunsch)? 12. Liegen Störungen des Sozialverhaltens vor (sozialer Rückzug, soziale Umtriebigkeit Fremdgefährdung, Delinquenz)? 13. Liegen andere Störungen vor (Aggressivität, Suizidalität/Selbstgefährdung, Selbstbeschädigung, Mangel an Krankheitsgefühl, Mangel an Krankheitseinsicht, Ablehnung der Behandlung, Pflegebedürftigkeit)? Lernziele im Internet: http://www.rk-duesseldorf.de

22. Ein Beispiel für einen psychopathologischen Kurzbefund, wie er z.B. als Information für einen hinzugezogenen Konsiliar-Psychiater erforderlich ist, finden Sie hier: Beispiel für einen psychopathologischen Kurz-Befund Aktuelle Anamnese: Die 42-jährige Lehrerin wurde akut von ihrem Ehemann abends um 22 Uhr wegen akuter Selbstmordgedanken in die Notfallaufnahme gebracht. Die Patientin berichtet, dass sie seit drei Tagen konkrete Suizidabsichten habe. Sie wolle sich mit Schlaftabletten, die sie bereits gesammelt habe, umbringen, da sie seit 4 Wochen unter einer ihr unerklärlichen „schlimmen Traurigkeit“ leide. Die Patientin beklagt Einschlafstörungen sowie Appetitlosigkeit mit ungewolltem Gewichtsverlust von 4 kg in den letzten 2 Wochen. Psychopathologischer Aufnahmebefund: Wach. Zu Zeit, Ort, Situation und Person voll orientiert. Merkfähigkeit für drei vorgegebene Worte normal, Altgedächtnis intakt. Aufmerksamkeitsspanne reduziert, Konzentrationsstörungen (bei der 7er-Zahlenreihe sehr langsam, unterbricht mehrmals die Aufgabe mit Klagen über ihre schlechte Stimmung). Formal ist das Denken eingeengt auf traurige Gedanken sowie durch ständiges Grübeln gekennzeichnet. Keine inhaltlichen Denkstörungen, keine Wahrnehmungsstörungen. Keine Ich-Störungen. Affektiv schwer herabgestimmt, verminderte affektive Schwingungsfähigkeit, Gefühl der Gefühllosigkeit.Antrieb und Psychomotorik normal. Morgentief. Akute Suizidplanungen. Kein Anhalt für Fremdgefährdung. Die Patientin fühlt sich schwerkrank und bittet um stationäre Aufnahme.

23. Psychiatrische Diagnostik Gestörter Lebensvollzug Spezielle Vorgeschichte Klinische Psychopathologie Zusatzdiagnostik* Diagnostische Klassifikation (ICD-10) Psycho-biologische Funktionsanalyse** Funktionale (ätiopathogenetische) Klassifikation** * Internistisch-neurolo- gische Unters., Test- psychologie, Labor, Liquor, EEG, Bildgebung ** zukünftig

24. Zusammenfassung • Psychiatrische Syndrome • Psychiatrische Klassifikationssysteme • (Triadisches System) • ICD-10 • DSM-IV • Psychiatrische Gesprächsformen • Interview • Gespräch • Exploration • Psychiatrische Untersuchung • Eigen- und Fremdanamnese • Psychopathologische Befunderhebung • Körperliche Untersuchung

26. Der diagnostische Prozess (II):Psychopathologie Wolfgang Gaebel Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - Rheinische Kliniken Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D-40629 Düsseldorf

27. Propädeutik der Psychiatrie • Einführung in die Psychiatrie • Der diagnostische Prozess (I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren (II) Psychopathologie (III) Zusatzdiagnostik • Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie (II) Versorgungsstrukturen (III) Psychotherapieverfahren (IV) Rechtliche Aspekte (V) Suizidalität und Notfälle

28. Psychopathologische Funktionsdiagnostik Zugrundeliegende neuro- biologische Funktionsstörung Beobachtbares Symptom 1 Beobachtbares Symptom3 Beobachtbares Symptom2 Zusammenfassung zu einem psychopathologischen Syndrom Berücksichtigung von Krankheitsverlauf, Eigenanamnese, Fremdanamnese, Zusatzuntersuchungen Diagnose

29. Psychopathologische Befunderhebung:Zwei Gesprächsphasen Phase 2: Informationsaspekt Strukturiertes Erfragen anamnestische und psychopathologische Befundbereiche, die nicht schon in Phase 1 evident waren Phase 1: Beziehungsaspekt Erstkontakt Aktueller Aufnahmegrund Drängende Probleme und aktuelle Situation klären Therapie- und Hilfsangebot Vertrauen aufbauen Das Explorationsgespräch kann laufend zwischen beiden Phasen wechseln

30. Psychopathologische Grundbegriffe Bewusstseinsstörungen Bewusstseinsverminderung Störungen der Wachheit: Somnolenz Sopor Koma Bewusstseinstrübung Störung der Wahrnehmung und Integration verschiedener Aspekte der eigenen Person und der Umwelt Bewusstseinseinengung Fokussierung der bewussten Wahrnehmung auf einen engen Aspekt Bewusstseinsverschiebung erweitertes Bewusstsein im Sinne gesteigerter Wachheit und intensiverer Wahrnehmung

31. Psychopathologische Grundbegriffe Orientierungsstörungen zeitlich örtlich situativ zur Person

32. Psychopathologische Grundbegriffe Auffassungs- und Konzentrationsstörungen Auffassungsstörung Störung der Erkennung des Bedeutungsgehaltes von Wahrnehmungen (z.B. Sprichwörter erklären) Konzentrationsstörung Störung der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu bündeln und dauerhaft aufrecht zu erhalten (z.B. Subtraktionsreihen)

33. Psychopathologische Grundbegriffe Mnestische Störungen Immediatgedächtnis einfache Begriffe können nicht sofort wiederholt werden Merkfähigkeitsstörung vorgegebene Begriffe nach 10 Minuten abfragen Gedächtnisstörungen länger zurückliegende Ereignisse abfragen Konfabulation Erinnerungslücken werden durch falsche Angaben gefüllt, die der Untersuchte allerdings meist für richtige Erinnerungen hält Paramnesien Scheinerinnerung im Sinne vermeintlicher Vertrautheit oder Fremdheit, Steigerung der Er- innerungsfähigkeit, Störung der zeitlichen Ein- ordnung von Erinnerungen

34. Psychopathologische Grundbegriffe Formale Denkstörungen gehemmt, verlangsamt umständlich eingeengt Perseverationen Grübeln Gedankendrängen Ideenflucht, assoziative Lockerung Vorbeireden Gedankenabreißen, Gedankensperre inkohärentes, zerfahrenes Denken Neologismen

35. Psychopathologische Grundbegriffe Zwang Zwangsgedanken Gedanken, die der Patient als funktionslos erlebt, die er aber nicht abstellen kann Zwangshandlungen wiederholte Handlungen, die vom Patienten als sinnlos erlebt werden, die sich dem Patienten aufdrängen und denen er sich nicht oder nur schwer entziehen kann

36. Psychopathologische Grundbegriffe • Inhaltliche Denkstörungen • Wahn • Objektiv falsche Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht und trotz vernünftiger Gegengründe aufrechterhalten wird. • Wahnkriterien: • subjektive Gewissheit und Evidenz • durch Erfahrung nicht beeinflussbar oder korrigierbar • Unmöglichkeit des Inhalts • der Inhalt wird nicht von der soziokulturellen Gemeinschaft • oder einem wesentlichen Teil geteilt

37. Psychopathologische Grundbegriffe Wahn Wahnstimmung Wahnwahrnehmung Wahneinfall Wahngedanken Systematisierter Wahn Wahndynamik Beziehungswahn Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn Eifersuchtswahn Schuldwahn Verarmungswahn Hypochondrischer Wahn Größenwahn Phantastischer Wahn Folie a deux

38. Psychopathologische Grundbegriffe Sinnestäuschungen Illusionen Halluzinationen akustisch optisch taktil gustatorisch olfaktorisch Zoenästhesien

39. Psychopathologische Grundbegriffe Ich-Störungen Derealisation Depersonalisation Gedankenausbreitung Gedankenentzug Gedankeneingebung Gelenktwerden

40. Psychopathologische Grundbegriffe Störungen der Affektivität (1) Ratlosigkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Affektarmut Affektstarre Störung der Vitalgefühle Insuffizienzgefühle Deprimiertheit Hoffnungslosigkeit Angst Hypochondrie Phobie Innere Unruhe

41. Psychopathologische Grundbegriffe Störungen der Affektivität (2) Euphorie Dysphorie/Gereiztheit Aggressivität Ambivalenz Parathymie Affektlabilität Affektinkontinenz

42. Psychopathologische Grundbegriffe Antriebs- und psychomotorische Störungen Antriebsarmut Antriebshemmung Antriebssteigerung Motorische Unruhe Parakinesen Stereotypien Manieriert-bizarres Verhalten Theatralisch Mutistisch Logorrhoisch

43. Psychopathologische Grundbegriffe Zirkadiane Besonderheiten Morgens schlechter („Morgentief“) Abends schlechter

44. Psychopathologische Grundbegriffe Störung des Sozialverhaltens Sozialer Rückzug Soziale Umtriebigkeit Pflegebedürftigkeit

45. Psychopathologische Grundbegriffe Andere Störungen Suizidgedanken Suizidhandlungen Selbstschädigendes Verhalten Mangel an Krankheitsgefühl Mangel an Krankheitseinsicht

46. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!