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objectifs. Connatre les mcanismes physiopathologiques des anmies hyposidrmiquesSavoir en faire le diagnostic positif et tiologiqueSavoir les traiter . ANEMIES HYPOSIDEREMIQUES. 2 critres biologiques:ANEMIE(OMS) HB<12g/dl femme
E N D
1. Anmies hyposidrmiques dorigine digestive Dr Houria Saoula
CHU de Bab el oued
2. objectifs Connatre les mcanismes physiopathologiques des anmies hyposidrmiques
Savoir en faire le diagnostic positif et tiologique
Savoir les traiter
3. ANEMIES HYPOSIDEREMIQUES 2 critres biologiques:
ANEMIE(OMS) HB<12g/dl femme
<13g/dl homme
<10.5g/dl femme enceinte
Hyposidrmie:fer srique < 70g/dl.,11mol/l
La teneur de lorganisme en fer ncessite lintgrit du tube digestif :causes digestives frquentes.
5. Mtabolisme du fer dans lorganisme:teneur 4 g
7. Anmies par carence en fer
8. Mcanisme de lanmie inflammatoire Intensite de lanemie resultant de ces phenomenes sera correllee lintensite de lactivite de la maladie.les signes de la maladie causale sont le plus souvent en 1ere ligneIntensite de lanemie resultant de ces phenomenes sera correllee lintensite de lactivite de la maladie.les signes de la maladie causale sont le plus souvent en 1ere ligne
9. Anmie ferriprive 1re cause danmie dans le monde
Touche 11% des femmes non mnopauses
2 5 % des hommes et des femmes mnopauses dans les pays dveloppes
4 13% des consultations de gastro-entrologie
10. Diagnostic positif: Signes cliniques Syndrome anmique: asthnie, irritabilit, cphales, palpitations ,dyspne deffort,pleur cutano muqueuse
Signes de sidropnie:
La glossite ( langue rouge, oedmatie, lisse, brillante )
stomatite angulaire ( rosions, tension et oedme des commissures labiales)
Troubles des phanres, kolonychie (dystrophie unguale)
la dysphagie (syndrome dePlummer-Vinson)
pica:apetence pour argile,glace,papier (consquence et non cause)
Signes cliniques non specifiquesSignes cliniques non specifiques
11. Diagnostic biologique Anmie
microcytaire VGM <80
hypochrome TGMH <27
argnerative:rticulocytes <120000/mm3
12. BILAN MARTIAL Doit tre effectue avant toute supplmentation en fer ou transfusion
Hyposidrmie fer < 70g/dl
Le simple dosage du fer srique est sans intrt:
-Rythme nycthmral max 11h
-Se normalise des la 1re ingestion de fer
-Contamination par matriel de laboratoire
Transferrine >3 g/L
Capacit totale de fixation de la sidrophiline TIBC>350g/dl
Coefficient de saturation <16%
Carence martiale
Le dosage du fer serique doit etre couple celui de la tibc et du csLe dosage du fer serique doit etre couple celui de la tibc et du cs
13. Profil de lanmie ferriprive rarement retrouve dans un service de gastro-entrologie:mcanismes intriques
La microcytose peut manquer:
- cirrhose
- carence en vit B12 ou en folates associes
- trt:immunosuppresseurs
La TIBC naugmente pas si association :
- une insuffisance hpatocellulaire
- une fuite protique digestive
- sd inflammatoire
14. FERRITINE Protine de stockage du fer (hpatocytes et systme macrophagique)
Tx normal:20 200 g/l
Spcificit:99% sensibilit:59%
infrieure 15 g/L : carence martiale affirme
Protine de la raction inflammatoire augmente si
-Sd inflammatoire
-Noplasie maligne
-Hmopathie maligne
-Hepathopathie chronique
Suprieure 100 g/L :anmie des maladies chroniques
Dosage de la CRP +++ (VS pas de valeur)
50g/l <ferritine >100g/l anmie mixte probable
Si hepatopathie,carence en fer si < 70g/l
15. Rcepteurs solubles de la transferrine:(RsTf) est la forme monomrique circulante du rcepteur cellulaire. Sa concentration plasmatique est proportionnelle la quantit de rcepteurs prsents en surface des cellules hmatopotiques
Sa concentration nest pas influence par linflammation
augmente en cas de carence en fer
Medullogramme:coloration de Pearls sidroblastes <10%(non utilise en pratique)
17. Si ferritine elevee ou normale lanalyse du contexte clinique,de lanemie de la crp doit permettre
d'apprcier s'il y a discordance entre l'anmie et le syndrome inflammatoireSi ferritine elevee ou normale lanalyse du contexte clinique,de lanemie de la crp doit permettre
d'apprcier s'il y a discordance entre l'anmie et le syndrome inflammatoire
18. La carence en fer affirme. Quelle en est l'origine? Enqute tiologique
Interrogatoire:
- Antecedants:
Gyncologiques ,grossesses rapproches, saignements menstruels
Digestifs:gastrectomie,hepathopathie, Prise dAINS
Rnaux: Hmaturie,maladie rnale
pistaxis rptes
- Signes cliniques digestifs :troubles du transit,douleurs, saignement
digestif extriorise
Examen physique complet: digestif et gnral
20. Stratgie diagnostique Faut il explorer le tube digestif ?
Quels examens?
Dans quel ordre?(rapport cot efficacit)
Quel rendement?
21. Lanmie est un symptme.
Limportance de lanmie nest corrle ni la dcouverte,ni au sige,ni la gravite des lsions.
Hommes et femmes mnopauses:causes digestives majoritaires.
Femmes non mnopauses:34% causes digestives.
Lanmie peut tre la consquence de lsions svres =>investigation.
Risque relatif de diagnostiquer un cancer: 31 chez les hommes et femmes mnopauses.
22. Hemocult Dpistage de masse;pas dintrt lchelon individuel
Faux positifs
Faux ngatifs:50%
ne dtecte pas les saignements occultes modrs originaires du tractus digestif haut . En pratique, il faut
avoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif une
carence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiables
sur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)
[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur la
prise en charge diagnostique dune anmie par carence
martiale.
En pratique, il faut
avoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif une
carence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiables
sur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)
[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur la
prise en charge diagnostique dune anmie par carence
martiale.
En pratique, il faut
avoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif une
carence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiables
sur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)
[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur la
prise en charge diagnostique dune anmie par carence
martiale.
En pratique, il faut
avoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif une
carence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiables
sur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)
[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur la
prise en charge diagnostique dune anmie par carence
martiale.
En pratique, il faut
avoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif une
carence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiables
sur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)
[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur la
prise en charge diagnostique dune anmie par carence
martiale.
En pratique, il faut
avoir lesprit que si lassociation dun Hemoccult positif une
carence en fer semble augmenter le taux de lsions identifiables
sur le tube digestif (sans toutefois prsumer de leur localisation)
[6, 12], sa ralisation na actuellement aucun impact sur la
prise en charge diagnostique dune anmie par carence
martiale.
23. Endoscopie digestive Examens obligatoires de 1ere intention:endoscopie haute et coloscopie
FOGD: Lsions retrouves dans 29 56% des cas
Coloscopie: 22 30%
FOGD +Coloscopie = 44 85% de lsions
Lsions synchrones hautes et basses:8 29%
Cancers gastriques ou coliques:20%
24. Faut il faire des biopsies systmatiques? Oui
4 biopsies duodnales systmatiques
(atrophie villositaire 12%)
Biopsies du fundus et de lantre
(atrophie gastrique et Helicobacter pylori)
20% de gastrites chroniques atrophiques chez des patients avec endoscopie digestive haute et basse normale
26. Maladie coeliaque Prvalence 1% (sous estime)
Retrouve chez 1.8 14.6% des anmies par carence en fer
Anmie chez46% des maladies coeliaques infra cliniques
Mcanisme de la carence en fer:
-Dfaut dabsorption
-Desquamation cellulaire intense
-Saignement occulte
-Origine inflammatoire:13% 17%
( tx lev de ferritine qui rgresse aprs rgime sans gluten)
27. Faut il faire des biopsies systmatiques? Oui
4 biopsies duodnales systmatiques
(atrophie villositaire 12%)
Biopsies du fundus et de lantre
(atrophie gastrique et Helicobacter pylori)
20% de gastrites chroniques atrophiques chez des patients avec endoscopie digestive haute et basse normale
28. Anmie et Helicobacter Pylori Relation base sur:
-Cases report
-tudes pidmiologiques observationnelles
-tudes interventionnelles
Meta analyse de Mushen:
Risque de dvelopper une anmie chez les sujets infectes 2.8
Mcanisme:
-Achlorydrie
-Saignement occulte
-Diversion du fer par HP(grce la prsence de rcepteurs spcifiques de HP pour la lactofferine)
Ne doit jamais tre considre comme la cause de lanmie chez les patients non explores
29. Si dcouverte dune tumeur ou dune maladie coeliaque arrter les explorations et dbuter traitement
Diagnostic dlimination:
-Polype non ulcre <1.5cm
-Hernie hiatale non complique
-Diverticules coliques
-Hemorroides
-Lsions AINS chez sujet >50ans? coloscopie
Endoscopie haute et basse:rsultats
30. Bilan initial ngatif Ngativit du bilan initial: 29 50% patients
Que faire?
Attitude non univoque:
-Traitement symptomatique de lanmie pour certains.
-Rptition de lendoscopie haute et basse pour dautres.
-Exploration de lintestin grle.
31.
si anmie svre ou hg extriorise
Rpter la coloscopie si examen incomplet,mauvaise prparation
Rendement 6%.
- 5% de tumeurs colorectales non vues
-Ulcrations dans de grosses poches herniaires,
-Lsions vasculaire affaisses
Rptition des examens:
32. Exploration du grle Transit du grle :Ou entero scanner
Apport diagnostic : 8% 11%
(tumeurs, ulcrations, diverticules, maladie de crohn)
Ne dtecte pas: les ulcrations superficielles
les angiodysplasies(70%): aprs 60 ans
33. Exploration du grle Vido capsule
Rentabilit diagnostic : 60 70%
Meta analyse de Triester(11etudes 309 patients)
VCE 72% > enteroIRM 50% > enteroTDM 30% > TG 8%
faire en 1re intention devant un saignement digestif inexpliqu extriorise ou occulte,en labsence de signes dobstruction
rtention: 2 5%
36. Enteroscopie double ballon:
Examen de deuxime intention aprs vido-capsule ou entroscanner ou entro-IRM.
Confirmation histologique et traitement des lsions du grle.
Rentabilit diagnostique 60- 70%.
Hmorragie inexplique: 80%
Angiodysplasies: 2/3 cas
Traitement endoscopique: 45% - 60%
Angiodysplasie : APC
Polypectomie (polyposes)
37. Traitement de lanmie ferriprive Anmie=symptme=> rechercher la cause et la traiter
Retentissement important sur la qualit de vie=>traitement
Buts:
-Traitement de la cause
-Amliorer les symptmes et la qualit de vie
-Rtablir un tx dHb,de ferritine,de cs normal
38. Moyens Transfusion sanguine: si anmie mal tolre
Traitement martial substitutif: Par voie orale:
Pas cher
maniable
sels ferreux100 200mg/j +vit C
pas plus car10 20 mg seront absorbes(processus dabsorption satures)
Fer en excs peut induire des lsions de stress oxydatif
Effets secondaires:
nauses, douleurs abdominales,epigastralgies,constipation, diarrhe,selles noires=>prise au milieu des repas=>moindre efficacit
Impact sur lobservance: 21% MICI
39. Efficacit:
-Crise reticulocytaire au 10 me jour
-L'HB se normalise en 4 6 semaines
-Le VGM se normalise en 6 8 semaines
-La sidrmie se normalise en quelques jours
-La ferritinmie se normalise en 3 mois
poursuivre le trt jusqu correction des rserves
chec:
Intolrance
Mauvaise observance
Malabsorption (maladie coeliaque,gastrectomie,achlorydrie)
Pertes importantes dpassant les quantits absorbes
Rsistance au traitement
? Traitement parentral
40. Fer parentral
41. La posologie chez l'adulte :100 200 mg par injection voie IV stricte, 1 3 fois par semaine, en respectant un intervalle de 48 heures entre chaque injection.
Rponse plus rapide et plus prolonge que fer oral
Prfre dans les MICI si anmie <10g/dl,maladie intestinale svre
Fer parentral
42. Traitement de lanmie inflammatoire TRT de la cause+++++
Anmie corrle lactivit de la maladie.
Correction de lanmie des MICI sous anti TNF alpha.
Erythropoeitine: Epoietine alpha 200U/KG 2 fois par semaine associe au fer iv pour viter un dficit fonctionnel en fer.
Rponse:75 100%