1 / 92

Lars Clausen Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital

Smertebehandling. Lars Clausen Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital. Sygehistorier. Smertebehandling til palliative patienter. Sygehistorie 1 Smerter. 60-årig mand med cancer i blæren: Knoglemetastaser Indvækst til os sacrum og højre hofte Exartikuleret ved højre hofte

didina
Télécharger la présentation

Lars Clausen Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Smertebehandling Lars ClausenOverlægePalliationsenhedenHerlev Hospital

  2. Sygehistorier Smertebehandling til palliative patienter

  3. Sygehistorie 1 Smerter • 60-årig mand med cancer i blæren: • Knoglemetastaser • Indvækst til os sacrum og højre hofte • Exartikuleret ved højre hofte • Smerter i abdomen (diffuse) • Radierende smerter i venstre ben • Fantomsmerter

  4. Sygehistorie 2 Smerter 75-årig kvinde med NSCLC i venstre lunge: • Smerter i thorax • Smerter i venstre skulder • Bælteformede smerter hen over øvre del af abdomen • Smerter ved hoste eller dyb vejrtrækning

  5. Sygehistorie 3 Smerter • 45-årig mand med malignt melanom • Debuterede i venstre øje • Mange kutane metastaser • Mange sår på huden • Smerter i ryggen • Hovedpine og flimren for øjnene • Ødem i højre UE /fra foden til knæet)

  6. Hvad er smerte? Definition.International association for the Study of Pain (IASP): • Pain is an unpleasant sensation and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. • Smerte er en subjektiv oplevelse af en ubehagelig følelse som er udlæst af vævsskade eller af en potentiel vævsskade.

  7. ”Palliativ definition på smerte” • Cicely Saunders: ”I think the simplest and probably the best definition of pain is what the patient says hurts. I think that they may be expressing a very multi-faceted thing. They have physical, psychological, family, social and spiritual things all wound up in this whole experience. But I think we should believe people and once you believe somebody you can begin to understand and perhaps tease out the various elements what are making up the pain.

  8. Forekomst af smerter hos palliative patienter

  9. Incidens af cancer smerter: • 70-90 % af terminale cancer patienter har smerter • 25 % af cancer patienter har ingen smerter • 33 % af cancer patienter er én smerte • 33 % af cancer patienter har 2 slags smerter • 33 % af cancerpatienter har tre eller flere slags smerter

  10. Forhold som påvirker smerteoplevelsen • Depression • Angst • Nedsat livskvalitet • Nedsat funktionsniveau • Social isolation • Nedsat selvværd

  11. Smerteanamnese og vurdering af smerter • Hvornår begyndte smerten • Hvor sidder smerten • Er smerten konstant eller intermitterende Er der gennembrudssmerter • Hvor ofte er det nødvendigt at tage supplerende medicin (forbrug af p.n. medicin) • Er smerten lokaliseret eller er smerten udstrålende eller kan smerten migrere til andre steder på kroppen

  12. Smerteanamnese og vurdering af smerter • Hvordan føles smerten • Hvilke forhold lindrer smerten • Hvilke forhold forværrer smerten • Hvilken medicin har været forsøgt og hvilken medicin har effekt på smerten • Hvilke undersøgelser er foretaget. Det kan være Røntgen, CT-scanning, MR-scanning, UL-scanning, PET-CT-scanning

  13. VAS-skala • 0______________________________________________10 • Ingen smerte Værst tænkelige smerte • Smerten kan eventuelt indtegnes på et ”body-chart” med markering af hvilke smerter der er nociceptive og hvilke smerter der er neuropatiske.

  14. Eksempler på hvad patienten siger

  15. Eksempler på hvad patienten siger

  16. Smertefysiologi

  17. Smertefysiologi

  18. Generel smertebehandling til palliative patienterOverordnede regler 1 • Enhver smertebehandling er individuel. Man kan ikke sammenligne den ene patient med den anden selv om de fejler samme sygdom. • Enhver smertebehandling skal tage udgangspunkt i de diagnostiske undersøgelser og anamnese. • Smertebehandlingen skal være • Evidensbaseret • Have et mål og et formål • Hvis en smertebehandling ikke har tilstrækkelig effekt må yderligere diagnostik iværksættes. ”Never stop looking”

  19. Generel smertebehandling til palliative patienterOverordnede regler 2 • Enhver smertebehandling skal følges op i reglen senest efter to dage men i mange tilfælde må man korrigere sin behandling allerede inden for samme døgn eller dagen efter iværksat smertebehandling. • Til palliative cancer patienter er i.v. behandling sjældent indiceret. • Peroral behandling skal foretrækkes så længe som det er muligt for patienten. • Behandling med ”smerteplaster” er ikke bedre end peroral behandling..

  20. Generel smertebehandling til palliative patienterOverordnede regler 3 • Patienten skal altid have umiddelbar adgang til supplerende medicin. Det vil sige at p.n. medicinen skal være umiddelbart og frit tilgængeligt. Det er ”gammeldags” at patienten skal bede om sin medicin når patienten er indlagt

  21. Generel smertebehandling til palliative patienterOverordnede regler 4 • P.n. dosis skal hyppigt reguleres. P.n. dosis af opioider (morfin, oxycodon) skal mindst udgøre 1/6 af den totale døgndosis. • Patienten skal have ordineret relevant medicin til behandling af bivirkninger. Her er nævnt et lille udvalg. De to førstnævnte er et ”must”: • Laxantia (afføringsmidler) • Antiemetika (kvalmestillende) • Midler mod konfusion • Midler mod træthed • Diuretika

  22. Hvad er korrekt medikamentel smertebehandling? • Ved korrekt smertebehandling forstås anvendelsen af lige nøjagtig den dosis af analgetika der er nødvendig til at lindre patientens smerter til VAS 2 – 3 uden bivirkninger som ikke umiddelbart kan behandles. Nogle patienter kan klare sig med paracetamol 1000 mg x 4 andre patienter må have mere end 1000 mg morfin pr. døgn.

  23. WHO-smertetrappe

  24. Adjuverende smertebehandling

  25. Generel smertebehandling til palliative patienter • Peroral. Der er ingen undersøgelser det viser at andre former for administration er bedre end peroral behandling. Hvis peroral behandling ikke kan lade sig gøre vil andre administrationsformer være indicerede. • Døgndækkende. Afhængigt af hvilket præparat man vælger skal depot medicinen doseres 2 -3 gange i døgnet. • Gennembrudssmerter. Alle patienter skal have adgang til p.n. medicinering. For opioiders vedkommende (morfin, oxycodon) skal dosis være mindst 1/6 af den samlede døgndosis hver gang patienten har behov for p.n. medicin

  26. Generel smertebehandling til palliative patienter • Polyfarmaceutisk. Det er så godt som altid nødvendigt at behandle flere smerter og smertetyper. Derfor er der oftest indikation for • Opioider • Paracetamol • Adjuverende analgetika • Tricykliske antidepressive (TCA) • Antikonvulsiva • Kortikosteroider

  27. Generel smertebehandling til palliative patienter • Være individuel. Man kan ikke sammenligne smerter patienterne imellem. Der skal tages hensyn til • Patientens tilstand • Compliance • Eventuelle organsvigt • Bivirkninger ved smertebehandlingen

  28. Administrationsformer

  29. Administrationsformer

  30. Administrationsformer

  31. Administrationsformer

  32. Administrationsformer

  33. Specifik smertebehandling • Karakteristika: µ-receptor agonister. Nociceptive smerter. Svagere effekt over for neurogene smerter. • Opioider udgør grundpillen i smertebehandling til palliative patienter. I det følgende omtales kun de almindeligst anvendte opioider. • Alle opioider som omtales her har mere eller mindre de samme bivirkninger. For den enkelte patient kan der forekomme individuelle variationer, som betyder at nogle patienter ikke kan tålealmindelig morfin men som godt kan tåle f.eks. Oxycodon.

  34. Bivirkninger ved opioider

  35. Bivirkninger ved opioider

  36. Bivirkninger ved opioider

  37. Bivirkninger ved opioider

  38. Opioid toxicitet Opioid toxicitet kan udløses ved: • Overdreven øgning af opioid dosis • Manglende reduktion af opioid ved effekt af sekundære analgetika • Dehydrering • Vægttab • Infektion • Organsvigt specielt lever eller nyresvigt • Interaktion med andre farmaka. Amitriptylin øger biotilgængeligheden af morfin

  39. Forslag til behandling med opioider • Den seneste forskning har vist at man med fordel kan starte opioid behandling med en kombination af langtidsvirkende opioider (depotpræparater) og korttidsvirkende opioider. Tidligere anbefaledes at man titrerede sig ind på det aktuelle behov for morfin ved korttidsvirkende opioid.

  40. Justering af opioid dosis • Til justering af peroral morfin/oxycodon dosis hos patienter som er i behandling med morfin er fremgangsmåden følgende: • Depotmorfin + morfin p.n. = døgndosis. • Ny døgndosis: tidligere døgndosis + 1/6 af døgndosis som morfin p.n. • Eksempel: • dag: Depot morfin 30 mg x 2 + morfin 10 mg p.n. i alt 6 gange = 60 + 60 = 120 mg pr. døgn • dag: Depot morfin 60 mg x 2 + morfin 20 mg p.n. uden max.

  41. Ækvipotente doser • Morfin: Oxycodon: 1,5 :1 • Morfin peroral : Morfin subkutan: 2 : 1 • Morfin 60 mg : Fentanyl plaster 25 µg • Morfin 60 mg : Metadon 15 mg (usikker omregningsforhold) • Der henvises desuden til en meget omfattende gennemgang af litteraturen på hjemmesiden til Institut for Rationel Farmakoterapi, www.IRF.dk

  42. Valg af opioid: • Morfin er førstevalget af opioid, men • Patients eget valg • Uacceptabel compliance ved morfin • Mange doseringer • Tidligere oplysning om utilsigtet bivirkning af morfin • Kvalme/opkastning • Kløe • ’Svedtendens • Allergi • Allodyni • Ileus/subileus • Nyresvigt

  43. Konvertering? • Beregn den ækvianalgetiske dosis af det nye opioid • Reducer den beregnede dosis af det nye opioid med ca. 30 %. • Beregn p.n. dosis af det nye opioid. • Evaluer efter 1 – 2 døgn.

  44. Neurogene smerter • Paræstesier • Overfladiske • Konstante • Brændende, sviende, kløende • Reaktive på infektioner eller anden vævsskade • Virus • Herpes infektion • Insufficient kredsløb • Iskæmi • Metabolisk dysfunktioner • Diabetes mellitus

  45. Neurogene smerter • Neuralgier • Dybe • Anfaldsvise, konvulsive • Følger en nerve eller et nervebundt • Oftest følger efter • Tumortryk • Spinal påvirkning • Læsion af nerve efter • Kirurgi • Kemoterapi • Stråleterapi

  46. Valg af præparatNeurogene smerter • Tricykliske antidepressiva (TCA) • Amitriptylin • Nortriptylin • Imiprapin

  47. Valg af præparatNeurogene smerter • Antikonvulsiva • Gabapentin • Pregabalin • Lamotrigen • Carbamezapin

  48. Valg af præparatNeurogene smerter • Opioider • Tramadol • Oxycodon • Metadon • Lidokain • S-Ketamin

  49. Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter

  50. Forventet effekt af udvalgte farmaka til behandling af polyneuropati hos palliative patienter

More Related