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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. Dr.Vega Rodriguez. RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. RCIU. Definición incidencia Morbimortalidad Factores etiológicos Clasificación Métodos diagnósticos Pautas de manejo. CONCEPTO DE RCIU.
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RESTRICCION DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO Dr.Vega Rodriguez RCIU
RCIU. • Definición • incidencia • Morbimortalidad • Factores etiológicos • Clasificación • Métodos diagnósticos • Pautas de manejo RCIU
CONCEPTO DE RCIU • Aquellos productos con peso al nacer bajo el décimo percentil del peso correspondiente para su edad gestacional. HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007
Definición • Todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo falla en alcanzar su maximo potencial genetico a partir de una determinada edad gestacional. Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010
Incidencia • La incidencia global es de un 4-8%*. • En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%. *Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010 RCIU
Potencial De Crecimiento • Se acepta ampliamente que existe un potencial de crecimiento para cada feto, que depende en gran parte de la • Constitución genética • Factores ambientales, • Demográficos • Maternos RCIU
Factores preconcepcionales: 1. Raza 2. Nivel Socioeconómico 3. Talla Materna 4. Edad Materna 5. Paridad Materna 6. Estado de Salud Materno. Factores concepcionales: 1. Placenta (Metabolismo e intercambio de nutrientes) 2. Número de fetos (Embarazo simple o múltiple) 3. Ganancia de peso materno 4. Intervalo intergenésico 5. Patologías maternas durante la gestación 6. Defectos congénitos Factores ambientales y del comportamiento 1. Altitud sobre el nivel del mar 2. Control prenatal (cantidad y calidad) 3. Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol, otras) 4. Stress Potencial De Crecimiento RCIU
El RCIU SIGNIFICA: SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA ) FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( ORIGEN GENÉTICO) RCIU
RCIU CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA TAMAÑO PEQUEÑO GENERALMENTE ESTADO METABÓLICO ANORMAL INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL COMPLICADO PEG CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO GRASA SUBCUTANEA NORMAL SIEMPRE ES PEQUEÑO ESTADO METABÓLICO PUEDE SER NORMAL INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMAL RCIU Vs PEG RCIU
ETIOLOGIA • Factores Fetales • Factores Maternos • Factores ovulares o utero Placentarios RCIU
Factores fetales • Mecanismos genéticos. • Hormonas de origen fetal, ( insulina). • Infecciosos. RCIU
Factores Fetales • Mecanismosgenéticos juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo. • Anomalías congénitas mayores 8% de los casos • El 40% de fetos con anomalías cromosomicas tienen RCIU • Las anomalías autosomicas ocupan el 88% ( 21 18 13 ) • Errores innatos del metabolismo RCIU
Factores Fetales • Mecanismo Hormonal La insulina, principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento después de la semana 26 de la gestación. RCIU
Infecciosos El 10% de los productos con RCIU Virus bacteriasprotozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20. Factores fetales RCIU
Factores maternos • Enfermedad vascular* • Preeclampsia • HTA crónica • Trombofilias? • Síndrome antifosfolipidos • Nutricionales • CUCI ( colitis ulcerativa cronica) • Fumado • Drogadicción • Embarazo multiple HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007 RCIU
Factores útero placentarios. • Insuficiencia útero-placentaria • Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el primer trimestre de la gestación. • Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario. • Insuficiencia feto-placentaria- • Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. • Disminución de la funcionalidad de placenta-Desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino. RCIU
Fases del crecimiento fetal • Hiperplasia celular • Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación • Hiperplasia e hipertrofia • De las 16 a 32 semanas • Hipertrofia celular • De la semana 32 en adelante RCIU
Tasa de crecimiento fetal • Zona de baja tasa de crecimiento • primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal • Zona de crecimiento acelerado • De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana • Zona de máximo crecimiento • De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana • Zona de desaceleración del crecimiento • De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana RCIU
Fases del crecimiento fetal HIPERPLASIA HIPERPLASIA + HIPERTROFIA HIPERTROFIA SEMANAS RCIU TIPO I RCIU TIPO II RCIU INTERMEDIO 40 28 20 BIOMETRIA ASIMETRICA Relacion LF/CA >0.24 BIOMETRIA DISMINUIDA ARMONICA REECE 1992 RCIU
Período Crítico • El concepto de período crítico llama la atención al hecho de que un tejido es mas sensible al daño cuando está en su momento de mayor velocidad de crecimiento. RCIU
Mecanismos de defensa fetal • Redistribución de flujo hacia los sitios de mayor importancia Cerebro Corazón Suprarrenales • Quedan con menor irrigación Riñón Hígado Celular subcutaneo Todo esto provoca asimetría en el crecimiento clasificarlos enSimétricos o Asimetricos RCIU
Clasificación • RCIU Simétrico o tipo I • La noxa actúa tempranamente en el producto • RCIU Asimétrico o tipo II • La noxa actúa tardiamente • Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular RCIU
ClasificaciónSegún la severidad • • Leve, p5-p10 • • Moderado, p2-p5 • • Severo, >-p2 RCIU
Clasificación Dependiendo del momento de instalación. • Forma precoz, antes de las 28 semanas • Forma tardía, después de las 28 semanas RCIU
SIMÉTRICO TIPO I Anomalías cromosomicas Síndromes o constitución genéticos Infección intrauterina Desnutrición severa Hábitos maternos Enfermedad hipoxica materna ASIMETRICO TIPOII Enfermedad vascular materna Dbm colagenopatias Emb múltiple Malformaciones placenta Sangrado III trimestre Factores asociadosRCIU RCIU
RCIU Simetrico Frecuencia 10 a 30% Armónicos No hipoxia fetal Poca insuficiencia metabólica Malf. Fetales graves Pronostico cerebral reservado Desarrollo posnatal deficiente RCIU Asimetrico Frecuencia 70- 90% Distrofico Hipoxia fetal y perinatal Insuf. Metabólica constante Asociado a patología materna Desarrollo posnatal satisfactorio RCIUCaracteristicas RCIU
Clasificación Simétrico Asimétrico La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano. El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardío. En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado RCIU
Clasificación Asimétrico Simétrico RCIU
RESTRICCION DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO • Constituye la segunda causa de mortalidad perinatal. • Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos. • Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU. • Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto. RCIU
Respuesta fetal a la deprivación crónica Compensación a descompensación • Disminución de crecimiento fetal • Policitemia fetal • Redistribución de flujo a órganos vitales • Disminución del liquido amniótico • Ausencia de flujo de fin de diástole en arteria umbilical. • Perdida de movimientos fetales. • Perdida de variabilidad de FCF. • Flujo reverso de fin de diástole en AU. • Onda A reversa en Ductus Venoso • Colapso circulatorio fetal y muerte. Clinical obstetrics and Gynecology vol 5, number 4, 869-878, 2010
Anteparto Oligohidramnios Acidosis fetal intraparto Mortinatos Sufrimiento fetal Abortos tardios Neonatal Emaciación de partes blandas Circulación fetal persistente Aspiración meconial Encefalopatía hipoxicoisquemica Alteraciones metabólicas Hipoglicemia Hipocalcemia Hiperviscocidad ( policitemia) Hipotermia Relacionada con la causa especifica Morbimortalidad RCIU
DIAGNOSTICO • La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe contemplar: • a. Métodos de diagnóstico de tamizaje (screening) para ser usados en la rutina del control prenatal en todos los niveles de atención. • b. Métodos diagnósticos de confirmación que requieren un nivel de complejidad tecnológica mayor y que generalmente se encuentran en servicios especializados. RCIU
Diagnóstico • Clínico • Ultrasonografico • Bioquímico • Etiológico RCIU
Diagnostico clínico • Historia medica obstétrica • Ganancia de peso • Altura uterina • Clínico. Medición de la altura uterina (no detecta el 50% de los RCIU) • Sensibilidad 27%, • Especificidad 88% RCIU
Diagnostico Ecográfico • Circunferaencia abdominal • Diámetro biparietal • Circunferencia abdominal • Longitud femoral • Diámetro transverso cerebeloso • Proporciones morfometricas Cc\Ca Lf\Ca PFE Liquido amniotico RCIU
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL • Disminuye tanto en el RCIU asimétrico como simétrico. • Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación con el grado de desnutrición fetal y con el volumen de grasa subcutánea. • Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF. • La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%. • El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada 14 días • Su patrón de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas RCIU
ÍNDICES MORFOMETRICAS • Se utilizan como elementos ultrasonográficos para predecir RCIU: • - Circunferencia Cefálica / Circunferencia Abdominal • Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior a la unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad fetal. • - Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor 22+\-2% independiente de la edad gestacional a partir de la semana 21 • El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento asimétrico y puede ser útil para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que muestra este patrón de RCIU. • *ultimo parametro biometrico en sufrir alteraciones en su crecimiento es el que nos indica con mayor precision la edad gestacional. RCIU
El índice ponderal • PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. • Fetos con índice ponderal menor del décimopercentil sugiere RCIU. RCIU
INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO • El oligoamnios se presenta en 24-84% de los fetos RCIU. • Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. • Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los criterios de diagnóstico y predecir deterioro fetal. RCIU
CORDOCENTESIS • Puede realizarse a partir del segundo trimestre de gestación y el procedimiento aporta información valiosa sobre: • - Cariotipo fetal (anomalías cromosómicas) • - Valoraciòn de la infección congénita • - Análisis de gases sanguíneos fetales • - Estado de nutrición • - Metabolismo fetal • - Otros datos de interés hematológico • Terapeutica fetal RCIU
Estudio Doppler • El principio doppler se basa en que cuando una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda. RCIU
Doppler para el diagnostico de RCIU • ARTERIAS UTERINAS. • ARTEIAS UMBILICALES • ARTERIAS CEREBRALES • CIRCULACION PERIFERICA • FLUJOS VENOSOS. RCIU
Doppler en RCIU • Complementa elestado metabólicofetal. • El índice de relación de flujo sístole diástole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia • RCIU hay disminución de flujo • Hay correlación con parámetros biofisicos y bioquímicos RCIU
VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU • Hay 3 índices numéricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo: • -Relación S/D: Pico del flujo sistólico/ Flujo de fin de diástole • -Indice de Resistencia: S - D / S • -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio • Todos los índices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular. RCIU
Velocimetría doppler • Reglas básicas • Menor Flujo Mayor resistencia • Mayor Flujo Menor resistencia • Arteria umbilical vs Arteria cerebral mayor flujo menor flujo menor resistenciamayor resistencia • Relación IR Aumb/ IR ACM Siempre menor de 1 IR Aumb 0.5 IR ACM 0.7 RCIU