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TRATAMENTO DA HEPATITE C CRÔNICA

TRATAMENTO DA HEPATITE C CRÔNICA. Paulo Roberto Lerias de Almeida Doutor em Hepatologia Comitê Estadual de Hepatites Virais SES/RS Coordenação da Política de Assistência Farmacêutica SES/RS. HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO VHC.

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TRATAMENTO DA HEPATITE C CRÔNICA

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  1. TRATAMENTO DAHEPATITE C CRÔNICA Paulo Roberto Lerias de Almeida Doutor em Hepatologia Comitê Estadual de Hepatites Virais SES/RS Coordenação da Política de Assistência Farmacêutica SES/RS

  2. HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO VHC • exposição VHC Seeff, Hepatology 2002 • infecção aguda • infecção crônica ocorre em • 50%-85% pacientes • cirrose desenvolve em 2%-20% • pacientes 20-30 anos após infecção • insuficiência hepática/descompensação carcinoma hepatocelular • (2%-5% dos pacientes / ano) (1%-4% dos pacientes / ano)

  3. PREVALENCIA DA HEPATITEC

  4. Estudo de Prevalência de Base Populacional das Infecções pelos vírus das Hepatites A, B e C nas capitais do Brasil 2.1% PREVALÊNCIA DA HEPATITE C média nacional 1,38% 10 a 69 anos DF 0.7% 0.9% 1.3% 1.3% Boletim Epidemiológico Hepatites Virais 2011 Ministério da Saúde www.aids.gov.br 1.2%

  5. PREVALÊNCIA DA HEPATITE CEpidemiologia da Hepatite C no Brasil : relatório da SBH GED, 1999

  6. SES/RS PEGIFN 2002-2012 n.o pacientes tratados 12.000 ~ 70% PCR + 89.829 pacientes ? < 15% dos indivíduos com Hepatite Crônica C tratados 1,2 % anti-HCV + 128.327 soropositivos Rio Grande do Sul Censo Demográfico 2010 10.693.929 habitantes HEPATITE C

  7. Paulo Roberto Lerias de Almeida Doutor em Hepatologia • Ministério da Saúde • Comitê Assessor Departamento DST/AIDS/Hepatites Virais • Hospital Nossa Senhora da Conceição • Secretaria Estadual da Saúde do RS • Comitê Estadual de Hepatites Virais • Coordenação da Política de Assistência Farmacêutica

  8. HEPATITE C – TRATAMENTOQuem tratar ? Adultos e crianças maiores de 3 anos de idade Biópsia hepática com: - atividade inflamatória ≥ A2 e fibrose ≥F1 ou - fibrose ≥ F2 com qualquer atividade inflamatória Biópsia hepática desnecessária Biópsia hepática facultativa Cirrose Coagulopatias congênitas Manifestações extra-hepáticas Co-infecção HCV/HIV IRC Genótipo 2 e 3 Protocolo MS Portaria 221, de 13/07/2011 Modificada Ofício Circular 97/2011, de 17/08/2011

  9. HEPATITE C – TRATAMENTOQuem não deve ser tratado ? - Menores de 3 anos de idade - UDI e uso abusivo de bebidas alcoólicas que não estejam em programa de tratamento - Transplantados de pulmão, rim ou coração - Portadores de doenças auto-imunes ( IFN pode exacerbar ) - Cirrose descompensada - Co-morbidades importantes e/ou não compensadas - Gestantes - Homens e mulheres sem controle contraceptivo RBV é teratogênica Contracepção indicada até 6 m pós-tto Protocolo MS Portaria 221, de 13/07/2011 Modificada Ofício Circular 97/2011, de 17/08/2011

  10. A resposta ao tratamento da hepatite C com PEG-IFN e RBV é Influenciada por diversos fatores Genótipo Carga viral Fatores virais Fatores do Hospedeiro Idade Gênero IMC Raça Fatores Sociais Resistência a insulina Adesão Consumo de álcool Fibrose Polimorfismo genético

  11. Porquê ? MAXIMIZAR A ADESÃO

  12. N = 3070 74 70 61 Peg2b1,5/ R Peg2b1,0/ R Peg2a/ R 20 16 10 80/80/80 não 80/80/80 McHutchison JG et al, NEJM, 361(1)580-93, 2009

  13. Como ? CAPACITAÇÃO E PERÍCIA DA EQUIPE

  14. Seguimento Farmacoterapêutico na Hepatite C Crônca • Experiência de um Centro de Referência • CAMMI Hospital Nossa Senhora da Conceição • Coorte tratamentos com PEG/RBV 2004-2010 • 745 pacientes • intervenções farmacêuticas : 311 (42%) pacientes • Contato farmacêutico-médico : 264 (35%) pacientes; média 2,4/paciente (1-14) • tratamentos suspensos por RAM: 78 (11%) • abandono de tratamento: 14 (2%) Feltrin A, Costa G, Bynstronsky, Camargo A, Almeida P Congresso da Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, Salvador 2011

  15. Sem fatores preditivos de máresposta - IFN convencional 3 MU 3x/sem + Ribavirina 15 mg/kg/d - 24 semanas Com fatores preditivos de máresposta - PegIFN + Ribavirina 15 mg/kg/d - 24 a 48 semanas HEPATITE C – TRATAMENTOG2 e G3-Como tratar ? Cirrose clínica ou Escore METAVIR F3/F4 ou CV > 600.000 UI/mm3 Fatores preditivos de má resposta Protocolo MS - Portaria 221, de 13/07/2011 Modificada Ofício Circular 97/2011, de 17/08/2011

  16. Protocolo MS - Portaria 221, de 13/07/2011 Modificada Ofício Circular 97/2011, de 17/08/2011

  17. HEPATITE C – TRATAMENTOComo tratar ? Genótipo 1 ► 48 semanas ► RBV: 15 mg/kg/d ► PEG-IFN α2b 1,5ug/kg/sem PEG-IFN α2a 180 ug/sem Protocolo MS Portaria 221, de 13/07/2011 Modificada Ofício Circular 97/2011, de 17/08/2011

  18. Protocolo MS - Portaria 221, de 13/07/2011 Modificada Ofício Circular 97/2011, de 17/08/2011

  19. Tratamento atual da hepatite C PEGINTERFERON + RIBAVIRINA , 24-48 SEMANAS , MONOINFECTADOS FIBROSE AVANÇADA Manns: F3+F4 29% Fried: F4 12% Hadzyiannis: F3+F4 18% SES: F3+F4 74% Prophesys: F4 28% % RVS 35 G1 G2/3 Manns Manns Fried Fried Hadziyannis SES/RS Hadziyannis Almeida PRL et al, Hepatogastroenterol 2009

  20. Paulo R L Almeida Hepatogastroenterology, 2009 INÍCIO TRATAMENTO 323 SEM RVP 75 EFEITOS ADVERSOS 33 SEM 12 23,2% 10,2% SEM 48 215 PCR Θ 169 RVS 35,3% PCR  46 66,6% 52,3% 14,3% PCR  52 PCR  114 3 perdas SEMANA 72

  21. Mortalidade em pacientes VHC em tratamento PEG + RIBAVIRINA- um estudo de “vida real” - • CAMMI (Centro Aplicação e Monitorização Medicamentos Injetáveis da SES) • Hospital Nossa Senhora da Conceição – Porto Alegre • março 2004 – junho 2013 • 1059 pacientes: 283 (27%) cirrose 776 (73%) não cirrose • Mortalidade global 18 mortes (1.7%) Pôster 2383 , Congresso Brasileiro de Hepatologia, RJ, outubro/2013

  22. Mortalidade em pacientes VHC tratados com PEG+RIBAVIRINA- um estudo de “vida real” - mortalidade % 05/776 13/283 18/1059

  23. HEPATITE CRÔNICA C A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO ...2011 ...2011 - 2013... ...2014 ? 2015 ?... pegIFN ? pegIFN pegIFN Inibidor HCV Inibidor HCV Ribavirina Ribavirina Inibidor HCV Ribavirina ? Inibidor HCV Boceprevir Telaprevir

  24. Tratamento do HCV Genótipo 1 Boceprevir Telaprevir + Ribavirina Peg IFN

  25. Tratamento do HCV Genótipo 1 Boceprevir Telaprevir + Ribavirina Peg IFN

  26. 0 4 8 12 24 36 48 60 SPRINT-2naive, gen 1, Boceprevir RVRe PCR indetectável semana 8 e semana 24 Sem 24 Teste Sem 8 Teste Lead-in RVR B+P+R 24 semanas Follow-up P + R BOC/TGR N=368 no RVR placebo +P+R 20 semanas Follow-up não RVRe PCR + semana 8 e PCR Θ semana 24 B+P+R 44 semanas P + R Follow-up BOC/PR48 N=366 Follow-up P + R placebo +P+R 44 semanas 48 P/R N=363 28 72 Poordad et al., N Engl J Med 2011;364:1185-206

  27. RVRe PCR indetectável semana 8 e semana 12 Sem 8 Teste Sem 12 Teste 32 semanas não RVRe PCR + semana 8 e PCR Θ semana 12 44 semanas 44 semanas

  28. Tratamento do HCV Genótipo 1 Boceprevir Telaprevir + Ribavirina Peg IFN Alfa 2a

  29. RVRe PCR indetectável semana 4 e semana 12 Sem 4 Teste Sem 12 Teste Jacobson IM et al, NEJM 2011; 364(25):2405-16

  30. Zeuzem S et al, NEJM 2011; 364(25): 2417-28

  31. TELAPREVIR E BOCEPREVIR em pacientes naïves: RVS Estudo ADVANCE TELAPREVIR Estudo SPRINT -2 BOCEPREVIR 69 67 75 69 53 42 40 44 23

  32. TELAPREVIR E BOCEPREVIR em retratamentos: RVS Estudo REALIZE TELAPREVIR Estudo RESPOND -2 BOCEPREVIR 86 75 69 57 52 40 31 29 24 15 5 7

  33. Boceprevir e Telaprevir: Eficácia conforme diferentes grupos 100 75-83[1,2] 80 68-75[3,4] 53-62[3,4] 42-62[3,4] 60 40-59[1,2] RVS (%) 29-40[1,5] 40 20 14[6]* 0 NaiveCirróticos Recidivantes Naive Caucasianos Naive Negros Resp Parciais Cirróticos Resp Nulos Resp Nulos 1. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428. 2. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. 3. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 4. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 5. Bronowicki J, et al. EASL 2012. Abstract 11. 6. Zeuzem S, et al. EASL 2011. Abstract 5. *estudo REALIZE

  34. Tratamento com Boceprevir & Telaprevir Aumento significativo taxas RVS Aumento complexidade Aumento paraefeitos Aumento dos riscos Aumento dos custos Baixa RVS em subgrupos

  35. AVALIAR PREDITORES DE RVS Otimização da terapia tripla QUANDO PODEMOS ENCURTAR ? QUANDO DEVEMOS INTERROMPER ? TERAPIA TRIPLA OU DUPLA ?

  36. ...o valor das “ Regras de Parada ” Otimização da terapia tripla QUANDO DEVEMOS INTERROMPER ?

  37. REGRAS DE PARADA( STOPPING RULES) • Regras que buscam identificar pacientes que não irão responder à TT e que podem ser precocemente identificados através dos níveis de HCVRNA em determinados momentos do tratamento. • Previne desenvolvimento de resistência, minimiza efeitos adversos e racionaliza custos, frente a um paciente com mínimas ou nulas chances de obter RVS

  38. Hepatology 2012;56:567-575 • TELAPREVIR • (NAÏVES E EXPERIMENTADOS) >1.000 (mil) UI semana 4 ou 12 Qualquer VIREMIA semana 24 BOCEPREVIR (NAÏVES E EXPERIMENTADOS) >100 (cem) UI semana 12 Qualquer VIREMIA semana 24 Liver International 2013;33:IS s1:23-29

  39. Protocolo Brasileiro Janeiro 2013 F3 e F4 - naives e retrat F2 - retratamentos

  40. “ REGRA DE PARADA ”

  41. “ REGRA DE PARADA ”

  42. Experiência do CAMMI HNSC – PoAJudiciais e acesso expandido (2011-2013) 24 pacientes em terapia tripla (12 B + 12 T) n = 24 13 (54%) F4 01 por EAS (4,1%) 04 por não resposta (16.6%) 19 (79,1%) finalizaram o tratamento 14 (58,3%) com CV indetectável 05 (20,8%) com CV detectável 02 (8,3%) recidivantes 11 (45,8%) com RVS 01 (4,1%) aguarda CV da semana 24 pós tto AlmeidaPRL,Tovo CV. Submetido, 2014

  43. Experiência do CAMMI HNSC – PoADe acordo com o protocolo do MS (a partir de agosto/2013) N = 97 • Boceprevir • iniciados • 16 (55%) cirróticos • 13 (45%) ñ cirróticos Telaprevir 68 iniciados 34 (50%) cirróticos 34 (50%) ñ cirróticos

  44. Experiência do CAMMI HNSC – PoADe acordo com o protocolo do MS (a partir de agosto/2013) N = 97 • Boceprevir • iniciados • 05 (17%) interromperam • 04 por não resposta (14%) • 01 por EAS (3%) Telaprevir 68 iniciados 09 (13%) interromperam • 04 por não resposta (6%) • 05 por EAS (7%) 1 óbito = 1.03 %

  45. Boceprevir e TelaprevirLimitações e Desafios • EVENTOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES • Anemia e neutropenia • Disgeusia • Rash • Sintomas anoretais • DESAFIOS À ADESÃO • múltiplos comprimidos e dose TID • ingestão obrigatória com lanche/refeição

  46. Rash cutâneo Rash Grau 3 4% - 6%

  47. Boceprevir e TelaprevirLimitações e Desafios • TOLERABILIDADE MENOR EM CIRRÓTICOS (estudo CUPIC) • eventos adversos sérios: 29% - 51% • anemia < 10 g/d: 37% - 46% • transfusão: 6% - 18% • INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS • com drogas de uso frequente na prática clínica

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