תחלואה כפולה של שימוש בסמים וסכיזופרניה קורס רפואת התמכרויות 2010

1. תחלואה כפולה של שימוש בסמים וסכיזופרניה קורס רפואת התמכרויות 2010 ד"ר יעל דליהו המחלקה לתחלואה כפולה בי”חאברבנאל

2. הקדמה • תחלואה כפולה הפכה לאחד המכשולים העיקריים בטיפול בסכיזופרניה. • הערכת אחוז המשתמשים משתנה אך כ 50% מהסובלים מסכיזופרניה סובלים גם מהפרעת שימוש בסמים או אלכוהול.

3. The Epidemiologic Catchment Area study,1990, • בארה"ב 47% מבין הסובלים מסכיזופרניה-ספקטרום אובחנו גם מהפרעות שמוש בסמים. • חולי סכיזופרניה בסיכון לפתח שימוש לרעה בסמים פי 6 מהאוכלוסייה הכללית (פי 3 אלכוהול, פי 6 סמים)– עד 65% במחקרים שונים : ראיון מובנה מפיק יותר מבדיקות שתן, חולים מאושפזים יותר מבקהילה. • שכיחים- ניקוטין, אלכוהול 20% to 60%)), קנביס (12% to 42%), ממריצים (קוקאין 15% to 50%) • עישון סיגריות- פי 2.5 -4.5 מאשר באוכלוסיה הכללית ( בחולים50-90%)

4. אוכלוסיות מיוחדות • SUDבאסירים הסובלים מסכיזופרניה > 90% • שימוש בסמים בקרב חסרי בית הסובלים מסכיזופרניה – 70% • שעור המשתמשים בסמים בקרב חולי סכיזופרניה המאובחנים גם כסובלים מהפרעת אישיות אנטיסוציאלית גבוה במיוחד Regier et al (ECA) Study. JAMA 1990

5. מנבאים דמוגרפיים וגורמי סיכון להתמכרות בקרב חולי הסכיזופרניה • גברים (נשים גם פחות מאובחנות ופחות מקבלות טיפול לגמילה) • גיל צעיר, וגיל מוקדם של התחלת המחלה ( 2006Mauri M et al,) • מעט שנות לימוד • אך יש גם בגריאטריהBartels and Liberto, 1995) ) • כמו באוכלוסיה הכללית- שימוש בסמים נוטה לרמיסיה עם הגיל. • חולי סכיזופרניה בעלי תפקוד פרמורבידי טוב והתחלה מוקדמת של המחלה יותר מועדים לשימוש בסמים. Mueser et al. 1992 , • Lisa Dixon ,1999, Schizophrenia Research*

6. THEORIES OF CAUSATION • That schizophrenia leads to substance use • That substance use leads to schizophrenia • That substance use and schizophrenia have a common origin • That the increased rate of substance use results from multiple risk factors, including affect dysregulation and poor coping skills • That the substance use is a response to reward circuitry dysfunction. Janice Lybrand, Stanley Caroff, Psychiatr Clin N Am 32 (2009)

7. הבסיס הנאורוביולוגי לקומורבידיות סכיזופרניה ושימוש בסמים • ע"פ השערתו, הנאורופתולוגיה של הסכיזופרניה משפיעה על המעגלים הנאורונלים של מער' הגמול, ומובילה לרגישות להתמכרות. • דיסרגולציה של מסלולים מזו-קורטיקו-לימבים המתווכים על ידי דופאמין, נמצאת בבסיס הסמפטומים של הסכיזופרניה ומעגלי מער' הגמול. • Chamber RA, Krystal Jh et al. Biol Psychiatry 2001;.

8. אתיולוגיה/אינטראקציה • השינויים במבנה המוח ותפקודו מתרחשים באותם אזורי מוח, ומערבים אותם נאורוטרנסמיטורים המעורבים בכמה מן ההפרעות הנפשיות כמו דיכאון, חרדה וסכיזופרניה. אין זה מפתיע לכן שיש שעור גבוה של קומורבידיות. • גיל ההתבגרות הוא גיל מועד לפריצת מחלות נפשיות ולהתחלת שימוש בסמים. אינטראקציה בין שתי ההפרעות כגורם סיכון, זרז ואף גורם, בשילוב עם פגיעות גנטית. • רגישות יתר לדופאמין כאשר שמוש בסמים (בעיקר מעלי דופאמין כמו קוקאין ואמפתמין) עושים גם הם גרוי למערכת ופראנויה והתנהגות התמכרותית הם התוצאה. נזק פרונטלי- החמרת הדחף לשימוש וכן סימנים שליליים

9. פיצוי על חסר קוגניטיבי (ממריצים) הפחתת ת"ל (EPS וקנביס/ניקוטין) הפחתת תסמינים חיוביים? (אלכוהול,אופייטים) הרגעה (קנביס) שיפור תפקוד חברתי הפחתת סבל Self medication ומנגד: שימוש בחומרים המגבירים את התסמינים (לדוגמא: ממריצים בחולים הסובלים מחרדה)

10. Types of substance abuse among persons with schizophrenia • המחקר אינו תומך בתיאורית ה "Self medication" ובחירה בסם לפי השפעתו, ל"טיפול" בסימפטום מסוים של סכיזופרניה. • הסם נבחר על פי זמינותו בסביבתו של החולה. (אלכוהול יותר באזורים כפריים ושימוש בסמים מסוגים שונים בערים) • Chen et al.,1992, Mueser et al., 1990 • Noordsy et al., 1991; Barry et al., 1996 • הרגלי הצריכה: Lehman et al. (1994) השוו בין הפרעות נפשיות כתוצאה משמוש בסמים- יותר קוקאין, הרואין, וסמים מסוגים שונים, לבין מחלות נפשיות "ראשוניות"- יותר קנאביס. לא היה הבדל בשיעור צריכת האלכוהול.

11. מהלך המחלה • שתיהן מחלות כרוניות בעלות מהלך גלי של החמרות ונסיגות וההחלמה משתיהן נעשית בשלבים ולאורך זמן.

12. Diagnostic Issues • A PERIOD OF ABSTINENCE (JAIL/ PRISON, HOSPITAL) • SUSTAINED PSYCHIATIRC SYMPTOMS DURING ABSTINENCE (AMOUNT OF TIME REQUIRED??) • ONSET OF PSYCHIATRIC SYMPTOMS VERSUS SUBSTANCE ABUSE PROBLEMS (PRIMARY VS. SECONDARY) • FAMILY HISTORY OF PSYCHITRIC ILLNESSES

13. Psychotic symptoms and abstinence • 165 chronic psychotic patients with cocaine abuse or dependence • 6 weeks of abstinence needed for diagnosis of schizophrenia • 81% could not make a definitive diagnosis • 78% insufficient abstinence, 24% poor memory • After 18 months, 75% still diagnostic uncertain • Shaner, Psych Ser, 1996

14. גורמים המשפיעים על מהלך המחלה והפרוגנוזה: • קשיים בטיפול - קושי אבחנתי, קושי טיפולי (הכחשה כפולה, יחסי גומלין בין ההפרעות), קושי במציאת מסגרות המשך, דחית מטופלים (קהילה, משפחות, מטפלים), חסר מערכות תמיכה, חזרה של שתי ההפרעות, חוסר הענות, מצבים מסכני חיים. • אלימות - כלפי עצמו וכלפי אחרים , ויקטימיזציה • מפגע ונטל חברתי - דיירי רחוב, פשיעה, מאסרים 7

15. Cuffel et al. (1994) עקב אחר 103 חולי סכיזופרניה המשתמשים בסמים ב3 מינוני פלופנזין במשך 3 ח', ומצא פי 12 מעורבות בתקריות אלימות מאשר החולים שאינם משתמשים בסמים, שמוש בקנאביס או אלכוהול בלבד לא החריף הסיכון משמעותית. • Owen et al. (1996) עקב פרוספקטיבית אחרי 135 חולי סכיזופרניה, במשך 6 ח'. אלו בעלי התחלואה הכפולה החמיצו מעקבים וטיפול פי 8 משאר החולים והדבר התבטא גם בחומרת הסימפטומים. • Holohan et al., 1997 מצא כי בקרב חסרי בית, אלו בעלי התחלואה הכפולה מפיקים פחות מתכניות שיקום.

16. סכיזופרניה, שמוש בסמים ופשעים אלימיםFazel et al, JAMA 2009 חולים בסכיזופרניה מועדים לביצוע פשעים אלימים פי 4-6 מהאוכ' הכללית, אך המספרים משתנים. האם סמים מהווים משתנה בסיכון? שיטה: רישומים שוודים של קבלות לבתי חולים ומעקב אחר הרשעות מ 1973-2006. בדקו חולי סכיזופרניה בקבלה (8003), גיל מין, הגירה, שמוש בסמים ואחים לא חולים (8123 ). בדקו הרשעות ברצח, תקיפה, שוד, פגיעה מינית ואיומים. תוצאות: בחולי סכיזופרניה 13.2% לפחות עבירה אחת, לעומת 5.3% בביקורת . 27.6% מחולי סכיזופרניה המשתמשים בסמים בצעו עבירה לעומת 8.5% בחולים שאינם משתמשים. ו 17.9% מאחיהם של חולים משתמשים . מסקנות: סכיזופרניה מהווה סיכון לפשעים אלימים כשסמים מהווים מתווך. יש לבצע הערכת מסוכנות וטיפול בתחלואה כפולה.

17. דוג' לאינטראקציות בין שתי ההפרעות כפי שנבדק בחולי סכיזופרניה הסובלים גם מהתמכרות לסמים: נמצא כי הסימפטומים מוחמרים, הפרוגנוזה גרועה יותר, יותר נסיגות פסיכוטיות, חזרות לאשפוז, יותר אי שיתוף פעולה בטיפול התרופתי, סיכון גבוה לאלימות פיזית והתאבדות בהשוואה לחולים שאינם משתמשים בסמים. כמו גם יכולת נמוכה יותר לניהול כספים. ליקוי קוגניטיבי בחולים מאושפזים הסובלים מסכיזופרניה עם שמוש לרעה באלכוהול (Manning at al 2009 Schizophr res) מאפיינים נאורוקוגניטיביים בחולי סכיזופרניה (ו AD ) עם תלות בקוקאין: השוו בין קבוצה המשתמשת באופן קבוע לבין אלו שהפסיקו – הממצאים הצביעו על ליקוי קבוע. Peer et al. 2009 J Nerv Ment Dis) )

18. עוד גורמים המשפיעים על המהלך והתוצאה: בעיות רפואיות - הזנחה עצמית, חוסר הענות לטיפול, תחלואה ספציפית לשמוש בסמים, חשיפה למחלות זיהומיות, חבלות, מנת יתר. עלויות טיפול גבוהות במערכות השונות – עליה בצריכת שרותי חרום יקרים . בעיות במשפחה באשפוז פסיכיאטרי - הכנסת סמים ו”הדבקה” של חולים אחרים, אלימות, שכיחות גבוהה של הפרעות אישיות, עליה בצורך באשפוז (חולים חוזרים, כרוניים)

19. שיעור גדול של חסרי בית • יותר סימנים חיוביים ופחות סימנים שליליים • גיל צעיר יותר בעת אבחון המחלה • שיעורי דיכאון והתאבדות מוגברים

20. A meta-analysis of negative symptoms in dual diagnosis schizophrenia • 18 מחקרים שכללו חולי סכיזופרניה, מדידת סמנים שליליים (SANS), וחלוקה לפי סוגי הסם. • נמצא כי חולי סכיזופרניה המשתמשים בסמים מראים פחות סמפטומים שליליים • סיכמו: או שהסמים מקלים על הסמפ. השליליים או שאלו בעלי פחות סמנים שליליים נוטים יותר להשתמש בסמים. • STÉPHANE POTVIN et al, Psychological Medicine (2006),

21. השפעת שימוש עקבי בחומרים במעקב של שנה בפסיכוזה ראשונה. • בדקו שונות במאפיינים בבסיס ואחרי שנה בפסיכוזה ראשונה בין אלו שמעולם לא השתמשו בסמים, אלו שהשתמשו כל השנה ואלו שהפסיקו (272): אלו שהשתמשו באופן קבוע סבלו יותר מדיכאון, יותר סמפטומים חיוביים, יכולת תפקודית נמוכה יותר ושעורי חזרה גבוהים יותר מאשר אלו שהפסיקו להשתמש במהלך השנה ואלו שמעולם לא עשנו. • לא היה הבדל בתוצאות בין אלו שהפסיקו לאלו שמעולם לא השתמשו. • Turkington et al. 2009, Br J Psychiatry

22. שכיחות גבוהה יותר של עמידות לטיפול, מינוני תרופות גבוהים, אי-דבקות בטיפול • שכיחות גבוהה יותר של תופעות לוואי תרופתיות • אשפוזים תכופים יותר, שחרור בניגוד לשיקול רפואי, פרוגנוזה גרועה • שיעור גבוה של אלימות והתנהגויות אימפולסיביות • Soyka, M..Br J Psychiatry. 2000 [Review]

23. קנאביס וסכיזופרניה מחקרים פרוספקטיבים בנוגע לקשר סיבתי בין שימוש בקנביס לבין התפתחות סכיזופרניה: Zammit וחב' (שוודיה); Weiser וחב' (ישראל); Van Os וחב' (הולנד)- סיכון מוגבר פי 2-6.7 להופעת סכיזופרניה בצרכני קנביס. תלוי מינון.

24. עדויות מצטברות לגבי הקשר בין קנאביס לפסיכוזה. Michael t. Compton (medscape 2010) • א. הנפוץ ביותר בקרב הסובלים מסכיזופרניה בארה"ב (1,2) • פעמים רבות השמוש בקנאביס מקדים את הופעת הפסיכוזה (3,4) • ב. השמוש בקנאביס במתבגרים מוכר יותר ויותר כגורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות פסיכוזה וסכיזופרניה (5-7). • שמוש בגיל צעיר קשור גם במאפיינים של הפסיכוזה: לא אפקטיבית, ציון גבוה בסולמות של דלוזיות והלוצינציות (10)

25. ג. שמוש בקנאביס יתכן ומתערב בגורמים גנטים ומגביר הסיכון לפסיכוזה (COMT VAL 158) (12) • ד. מחקר ראשוני מראה כי שימוש בקנאביס לפני הופעת הסמפטומים הפסיכיאטריים קשור בהתחלה מוקדמת יותר של סימפטומים פסיכוטיים (13) ואולי אף של הסמנים הפרודרומאליים (14). במחקר זה נמצא כי אין קשר לכמות הקבועה של השמוש אלא להגברת השימוש –מעבר לשימוש יומיומי (גם של ניקוטין) היה קשור בגיל הפריצה (יותר בנשים). (14) • ה. גוף גדל של מחקר מצביע על קשר בין שמוש בקנאביס וסמפטומים סכיזוטיפאלים, ומועדות לפסיכוזה באוכלוסיה הכללית. (15,16)

26. הקשר הביולוגי: • א. THC וקנבינואידים אנדוגנים (אננטמידים) פועלים דרך רצפטורים לקנבינואידים הנמצאים באותם אזורים במוח המעורבים בסכיזופרניה (ועושים מודולציה של שחרור דופאמין וגלוטמאט). • ב. עליה בצפיפות הרצפטורים CB1 באותם אזורים (DLPPC,ant. Cingulate cortex). (17,18) • ג. יש מחקרים המראים על רמות גבוהות של קנבינואידים אנדוגנים בדם וב CSF של חולי סכיזופרניה (19-21). • ד. מתן מבוקר וחד של THC, גורם הן לחולים והן לביקורת לעליה זמנית בליקוי קוגניטיבי וסמפטומים חיובייים ושליליים של סכיזופרניה (22) • - יתכן שקנאביס גורם לדיסרגולציה של המע' האנדוקנבינואידית ויש לשלבה בתאוריות נאורוביולוגיות אחרות של סכיזופרניה. (23)

27. Arendt et.al.2005יש להבחין בין פסיכוזה "טוקסית"תחת השפעת חומרים לבין התפתחות של מחלת הסכיזופרניה • (דנמרק): מתוך 535 אנשים בהם הופיעה "פסיכוזה טוקסית" תחת השפעת קנביס -ב- 44.5% אובחנה סכיזופרניה במעקב של 3 שנים - ב- 47.1% מתוכם האבחנה לאחר יותר משנה ממועד האירוע הפסיכוטי הראשון - ב- 77.2% מכלל הקבוצה- אירוע חוזר של פסיכוזה מכל סוג שהוא במהלך תקופת המעקב Arendt et.al. Cannabis induced psychosis and subsequent schizophrenia-spectrum disorders: follow upBritish Journal of Psychiatry, 2005, 187, 510-515

28. מחקרים הראו מועדות גנטית לפתח סכיזופרניה, הפרעות שימוש באלכוהול ותלות בניקוטין. CART מופיע בריכוז גבוהה באזורי התגמול, וגם ניקוטין ואלכוהול יכולים לעשות מודולציה של ביטויו באזורים אלו. מחקר שבדק שכיחות גן לרגולצית שיעתוק קוקאין ואמפתמין (CART) בחולים הסובלים מסכיזופרניה לא מצא כי הווה דיספוזיציה של חולים להשתמש באלכוהול או ניקוטין. • Busto et al. 2010, Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry • חסר מוגבר באינהיביציה קורטיקלית באפיזודה ראשונה בסכיזופרניה עם קומורבידיטי של שמוש בקנאביס. מחקרי TMS מצאו אבנורמליות בעוררות המוטור קורטקס בחולי סכיזופרניה, ושמוש בקנאביס נמצא כמחמיר את החסר באינהיביציה, מרמז על שנויים ב GABAו NMDA. • Wobrock et al. 2010, Psychophamacology(berl)

29. סמים כגורם סיכון לפריצת המחלה McDonald and Murray, 2000

30. ממצאים של פחות סימנים שליליים בחולי סכיזופרניה עם קומורבידיות של שימוש בחומרים הסברים שהוצעו: העדפה של חומרים שנוגדים סימנים שליליים או שקבוצת המשתמשים בחומרים מייצגת קבוצה פחות פגועה חברתית או אחרת ומסוגלת להשיג חומרים Talamo et.al. 2006

31. מודלים טיפוליים הטיפול המסורתי הטיפול המשולב 9

32. טיפול משולב במחלת הנפש ובהתמכרות לסמים • באותו מקום • בו-זמנית • על ידי אותו צוות • צוות רב מקצועי שהוכשר לכך • נמצא כיותר יעיל • התערבות על פי שלבים) שרותיםודגשים שונים בשלבים שונים( • טיפול ע”פ עקרונות ה Motivational Interviewing 11

33. מי צריך טיפול משולב? • תחלואה כפולה ודאית, עצמאית ופעילה • תחלואה כפולה ודאית, עצמאית, ברמיסיה • תחלואה כפולה, provisional, unclear, פעילה • מי לא זקוק לטיפול המשולב: הפרעותשמושבסמים, הפרעות נפשיות התואמות את השפעת הסם • באבחנה לא ברורה : זמן, אינפורמציה נוספת, תרופות חדישות, בטוחות ויעילות, האם לטפל באבחנה לא ברורה? 12

35. בזמן האבחון אנמנזה מוקפדת של היסטורית השמוש בסמים כמויות קטנות יחסית של סם יכולות להשפיע בחולים, Drake, Mueser 2001 הטרואנמנזה בדיקות שתן

36. סוגי הטיפול הפסיכותרפויתי • קבוצות וטיפולים פרטניים המכוונים הן לסמפטומים של בריאות הנפש והן לאלו הקשורים לשמוש בסמים: • קב' בוקר, ADL, מיומנויות חברתיות/קב' 12 הצעדים ושמירת הגמילה • הקניית מיומנויות של מניעת חזרה והענות לטיפול • קב' לחולים בעלי קוים בולטים להפרעות אישיות גבולית ואנטיסוציאלית • פסיכות' תמיכתית, ניהול מיקרה, התערבות משפחתית • מודל פסיכודינאמי לאיתור וטיפול במרכיבים דיספונקציונאלים אישיותיים ומשפחתיים • מודל קוגניטיבי הרואה בהתמכרות התנהגות נלמדת

37. Motivational Interviewing • מטרתו ליצור דיסונאנס אצל המטופל בין התנהגות השימוש בסמים לבין מטרותיו האישיות • מבוסס על כך שהשנוי יבוא בשלבים ושלבים אלו הם צפויים • Precontemplation • Contemplation • Preparation • Action • Maintenance/Relapse prevention 13

38. מודל שלבי לשינוי: שלב המעידה שלב טרום הרהור בשינוי שלב ההרהור בצורך לשנות שינוי קבוע שלב התחזוקה שלב קבלת החלטות שלב השינוי למידת דרכי השינוי- הטיפול

39. שלבי הטיפול • שלב ההכחשה (והגמילה הפיזית) - התערבות בשעת משבר התערבותפסיכוסוציאלית, גיוס תמיכה, אשפוז במידת הצורך בכפיה וניטור צמוד. • שלב שני - ייצוב הפסיכיאטרי, עידוד הרהור בצורך לשנות ע”י קבוצות המעודדות ראית השימוש בסמים כבעיה, טיפולפסיכוחינוכילמשפחות, קבוצות ופעילות מובנית. 14

40. ... • בשלב השלישי והרביעי - הכנה, קבלת החלטות ולמוד דרכי השנוי - לימוד שיטות לניטור עצמי, מיומנויות חברתיות, יציאה לקבוצותNA, שיקום תעסוקתי, CBT למצבי סיכון גבוה, כמיהה לסם, טריגריםלשימוש, שנוי דפוסי חשיבה וויסות רגשי. • בשלב האחזקה - לאחר חצי שנה שהמטופל “נקי” מסמים, ההחלמה מתרחבת לתחומי חיים אחרים, המשך טיפול תמיכתי, והצבת מטרות בשיתוף עם המטופל לצמצום הנזק. 15

41. ציר פיסי ציר התנהגותי ציר רגשי/ קוגניטיבי ציר משפחתי/ חברתי שיקום (הקניית הרגלי עבודה, ריפוי בעיסוק) לימוד מיומנויות בין אישיות שיקום רשתות חברתיות הפסקת שימוש בחומרים שאינן תרופות שינוי דפוסי חשיבה וויסות רגשי מתן טיפול אחזקתי הערכת מוכנות לשינוי שבועיים גמילה פיסית איזון תרופתי ציר הזמן

42. כיצד להשיגרמיסיה • מגורים יציבים בסביבה בריאה • תמיכה ע”י משפחה או סביבה נקיה מסמים • פעילות שגרתית או משמעותית • יחסי אמון עם המטפלים • אשפוז ממושך (בספרות >18 חודש ( , תכניות טיפול משולבות ע"י צוות מולטידיסיפלינארי המוכשר לנושא, בעל מוטיבציה ומיומן בזהוי ואיתור מצבים מיוחדים, והקמת שרותי המשך טיפול ושיקום לחולים אלו, יכול להפחית שעור האשפוזים החוזרים, ולשפר איכות חייהם של החולים והמשפחות. 7

43. Comprehensive Continuous Integrated System of Care (CCISC) for Individuals with Co-occurring Psychiatric and Substance Use Disorder (COD) - Psychopharmacology • נפוץ - לצפות לכך בכל מגע עם חולה, בהערכה ובטיפול, להיעזר בעמיתים • קשר טיפוליאמפטי, משמר תקווה,ממושך ובעל גישה משולבת. • התאמת טיפול מובנה ואינדיבידואלי (ע”פ החומרה בכל הפרעה.( • לאפשר ניסויוטעיה, “משא ומתן” בטיפול התרופתי, • כל הפרעה היא “ראשונית” וזוכה לטיפול התרופתי המתאים ביותר. • שתי ההפרעות הן ביו-פסיכו-סוציאליות • אין גישה אחת נכונה

44. קוים מנחים לטיפול • קבלת פנים לחולים אלו כחולים בעלי סיכון גבוהואוכלוסיהבעדיפות גבוהה, ולגייסם לטיפול. • נגישות גבוהה מבחינת מקום וזמן • לשמור על בטיחות ושליטה על ההתנהגות) אנטיפסיכוטייםBDZ, דטוקסיפיקציה.( • תרופות פסיכיאטריות תחת שמוש, בהתחלת גמילה (אך להפרעה נפשית ולא לרגשות (התחלת טיפול במקביל במחלה הנפשית תחתשמושבסמים כרוכה בסיכון הנמוך מהסיכון שבמניעת טיפול, ויש לעקוב באופן צמוד • להמשיך טיפול אחזקתיבמתדוןגם כשהמחלה הנפשית לא יציבה.

45. עקרונות הטיפול התרופתי • אבחון מחלת הנפש והפרעת השימוש בסמים • תשומת לב לסמני הגמילה וטיפול בהם, במטרה להקל ולמנוע סיכון גופני. • זהירותבשמושבתרופות בעלות פוטנציאל להתמכרות ,BDZ) סטימולנטים,אנטיכולינרגים) , ובתרופות בעלות סיכון במינון יתר (TCA) • הפסקת מתןBDZ עם תוםהדטוקסיפיקציה • לשים לבלשמושלרעה בתרופות וחוסר הענות

46. … • רגישות יתר לתופעותאקסטרפירמידליות • טיפול לכמיהה (נלטרוקסון SSRIקלוזפין) • טיפול בהפרעותהשמושלרעה בסמים (מתדון, דיסולפירם, בופרנורפין) • לחלק כמויות קטנות של טיפול • זהירותמדכוינשימתי וירידת הסףהפרכוסי, • הפרעה בתפקודי כבד לסובלים מהפטיטיס • עישון, קפאין CYP1A2 – מפחית יעילות אולנזפין, קלוזפין, הלופרידול ופלופנזין ב 50%, יתכן צורך במינונים גבוהים. • להפרעות שינה הנפוצות בשתי ההפרעות - טיפול לא ממכר (trazodone)

47. טיפול אטיפי מול טיפי • הלופרידול מגביר כמיהה לעישון, אטיפיות פחות . Am J Psychiatry) 2000George, Ziedonis) • הנחקר ביותר – קלוזפין: נמצא כמפחית עשון ושמוש לרעה באלכוהול בהשואה לתרופות טיפיות . • Smelson וחב' במחקר פתוח בחולי סכיזופרניה המשתמשים בקוקאין מצא כי ריזפרדל הפחית חזרה לשימוש ומנע תגובה לרמזים לשמוש בהשואה לטיפולים טיפיים. • Green במח' רטרוספקטיבי בו השווה בין קלוזפין לריזפרדל בחולים המשתמשים בקנאביס ואלכוהול – תוצאות טובות יותר לקלוזפין. • מחקרים סותרים לגבי השפעת האולנזפין על הכמיהה לקוקאין.

48. Treatment of Substance Abuse and Psychotic Symptoms • Newer Atypical Agents • Reduce negative symptoms • Reduce cognitive deficits • Reduce severity of detoxification • May improve abstinence • Cravings for substances of abuse • Not a magic bullet!! • Ziedonis, ASAM 2003, Buckley, 1998, Smelson, 1997, Farren, 2000, Tsuang, 2001, Tsuang, 2004

49. מטה-אנליזה: שמוש לרעה בסמים קשור בסמפטומים אקסטרפירמידליים מוגברים בסכיזופרניה.Potvin et al 2009’ Schizoph Res • מצאו 16 מחקרים שכללו חולי סכיזופרניה עם ובלי שמוש בסמים ומדדים של EPS. 3479 חולים, ונמצא כי אכן יש שכיחות מוגברת של EPS בקרב התחלואה הכפולה. קוקאין היה בעל ההשפעה הגדולה ביותר. מטה-אנליזה: טיפול בהפרעת שמוש בקנאביס בסובלים מסכיזופרניה-ספקטרום. Hjoth et al 2009 Addict Behav • 41 מאמרים: טיפול קהילתי היה אפקטיבי רק בעודו נמשך, טיפולים תרופתיים היו אפקטיביים אך חסרו מחקרים אקראיים ומבוקרים, התערבויות פסיכוסוציאליות (MI, CBT) לא היו אפקטיביות ברוב המחקרים שבדקו רק קנאביס, אך יעילות במחקרים שבדקו כלל הסמים.

50. Avoid These Agents for Treatment of Substance Dependence • MAOI • Opiates • Barbiturates • Stimulants • Short Acting BZDs • Tricyclics (metabolism, cardiac conduction)