Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 31 Temmuz 2013 İnt. Dr. Mehmet Engin Özekin

2. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D Sabah Toplantısı Olgu Sunumuİnt. Dr. Mehmet Engin Özekin 31.07.2013

3. Hasta • 9 yaş 7 aylık, erkek • Yakınması : Eklemlerde ağrı, ısı artışı, kızarıklık, Ateş, İştahsızlık, Halsizlik, Kilo kaybı.

4. Hikayesi • Daha önce bilinen hastalığı olmayan hastanın 7 Temmuz günü ateşi yükselmiş ve dış merkeze başvurmuş. • Hastaya ateş düşürücü verilip evine gönderilmiş • Ateş düşürücüyü kullanan hastanın 2 saat ateşi düşüp sonra tekrar yükseliyormuş.

5. Hasta ateşin düşmemesi üzerine 9 Temmuzda dış merkezde tekrar acile başvurmuş. • Hastaya burada aynı ilaca devam edin denmiş ve antibiyotik tedavisi eklenmiş. • Hastanın 2-3 gün ateşi yine yüksek seyretmiş ama daha sonra 16 Temmuz gecesine kadar ateşi olmamış.

6. 16 Temmuz gecesi hastanın ateşi tekrar yükselmiş ve diz ve kalça ekleminde ağrı, ısı artışı ve kızarıklık başlamış. • Hasta 17 Temmuzda diz ve kalça ekleminde ağrı, ısı artışı, kızarıklık ve üzerine basamama ve ateş şikayetleriyle tekrar dış merkeze başvurmuş yapılan tetkikler sonrasında tarafımıza yönlendirilmiş

7. Hastanın bu şikayetleri başlamadan önceki kilosu 31 kg iken hasta bu tarihte 26 kg olarak tartılmış. Pantolonları bol gelmeye başlamış.

8. Özgeçmiş • Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. • Natal:Hastanede , miadında, normal vajinal yolla, 2400gr olarak doğmuş. • Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.İkter, siyanoz öyküsü yok.YBÜ yatışı öyküsü yok. • Beslenme: İlk 3 ay yalnızca anne sütü almış. Toplam 1 yıl anne sütü almış. • Büyüme-gelişme: Yaşıtlarına uygun olarak gelişmiş. • Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Operasyon geçirme kan alma hastanede yatma öyküsü yok.

9. Soygeçmiş • Anne: 35 yaşında, ilkokul mezunu, çiftçi, sağ-sağlıklı • Baba: 37 yaşında, ilkokul mezunu, çiftçi, sağ-sağlıklı. • Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Abortus 2. çocuk: Hastamız • Ailede sürekli hastalık :Yok

10. Fizik Muayene • Ateş: 36 °C • Nabız:86/dk • Solunum sayısı: 20/dk • Tansiyon: 110/70 mmHg • Boy: 135cm (25-50p) • Kilo: 26,5 kg (10-25p)

11. Fizik Muayane • Genel durum: iyi. • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateralmevcut.Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok.Dinlemekle ral , ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

12. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Sünnetli • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

13. Laboratuvar • WBC: 9610/mm3 • ANS: 2700/mm3 • Hgb: 10,8 g/dL • PLT: 272000/mm3 • Sed.: 9 BUN: 9 mg/dl Kreatinin: 0.46 mg/dl AST: 59 U/L ALT: 53 U/L Alb: 3,97 g/dL Na: 137 mEq/L K: 4.12mEq/L Ca: 9,2 mg/dL

14. Patolojik Bulgular • Ateş, • Diz ve kalça ekleminde ağrı, ısı artışı, kızarıklık, • Kilo kaybı

15. Ön Tanınız?

16. Hastanın öyküsü derinleştirildiğinde köyde yaşadığı ve kaynatılmamış sütten yapılan peyniri tükettiği öğrenildi.

17. Hastaya yapılan Brusella Aglütinasyonu (Wright) 1/320 de pozitif olarak geldi.

18. Bunun üzerine; • Gentamisin 120mg/gün 1hafta • Rifampisin 400mg/gün 6hafta • Doksisiklin 200mg/gün 6hafta • olarak tedavisi planlandı.

19. Bruselloz Bruselloz primer olarak hayvanların hastalığı olmakla birlikte insanlar da hayvan ve hayvan ürünleriyle temas ettiklerinde enfekte olurlar. Brusellalar hareketsiz, spor oluşturmayan gram (-) basillerdir. Çoğalmaları çok yavaş olduğundan ancak 21 günde kültürde pozitif üreme gözlenir.

20. İnsanda enfeksiyon yapan türleri B. melitensis, B. abortus, B. suis tir. • B. Canis ile insanda enfeksiyon olmaz.

21. B. melitensis En invaziv ve ağır tablo Keçi, koyun Malta Humması B. SuisYaygın enfeksiyon/Süpüratifhastalık Domuz B.abortusÇok hafif seyreder ve yayılmaz İnek ve büyükbaş hayvan Bang Hastalığı

22. Patogenez • Brusellalar R.E.S hücrelerinde, özellikle mononükleer fagositik hücrelere yerleşen intrasellüler basillerdir. • Epitelyal hücrelerde çoğalırlar. • Brusella enfeksiyonu tüberkülin tipinde gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olur. • Brusellanın bazı formları diğer gram(-) mikro organizmalara benzer endotoksin içerir.

23. Brusellalar vücuda sıyrılmış deri, orofarenks ve daha az olarak da konjuktiva ve solunum sisteminden girerek lenfatik sisteme geçerler. • Bölgesel lenf nodlarında çoğalıp kana geçerler. Buradan R.E.S hücrelerinden zengin organlar olan Dalak, K.C, K.İ, Lenf bezi, Böbreğe yerleşirler. • Brusellalar çeşitli organlarda granülomlar oluştururlar. B.suis ve bazen B.melitensis enfeksiyonlarında apse oluşabilir.

24. Klinik • Çocuklarda semptomatik enfeksiyon erişkinden sıktır. • Kuluçka dönemi 1-3 hafta arasındadır. (Bazı hastalarda birkaç ay kadar uzayabilir.) • Vakaların hemen yarısında başlangıç sinsidir ve uzun sürer. Ani başlangıç da olabilir.

25. Başlıca semptomlar; Ateş, Titreme, Terleme, Halsizlik, Artralji’ dir.

26. Ateş birkaç gün veya hafta süren ateşli ve ateşsiz dönemler göstererek(febris ondülans) aylarca sürer. • Çocuklarda ateşin gidişi genellikle atipiktir. • İştahsızlık, kilo kaybı, öksürük, dizüri, baş dönmesi, kulak çınlaması, epistaksis de görülebilir.

27. Özellikle servikal ve aksiller bölgede olmak üzere lenfadenopatiye sık rastlanır. • Bakteriyemili vakaların %50’sinde HM, %25’inde SM saptanır. Ağır vakalarda ikter ve kanamalar oluşabilir. • Kronik bruselloz halsizlik, baş ağrısı, terleme, depresyon gibi non-spesifik semptomlar ve omirilikte apselere neden olabilir. • Çocuklarda kronik bruselloz nadirdir.

28. Tanı ANAMNEZ Anemi, lökopeni, relatif bir lenfositoz vardır. Klinik tablosu non-spesifik olduğundan kesin tanı m.o’nın kan, kemik iliği, lenf bezi veya granülomatoz lezyonlardan izole edilmesi ile konur. Kültür yapılamayan veya kültürden sonuç alınamayan vakalarda tanı için serolojik yöntemler kullanılır.

29. En iyi serolojik test aglütinasyon testidir. 1/160’ın üstündeki titreler akut brusella enfeksiyonu düşündürür. Tekrarlanan örneklerde titrelerde başlangıçtan 4 kat kadar artış görülmesi kesin tanıyı koydurur. Çapraz reaksiyon nedeniyle F.tularensis, V.cholerae enfeksiyonları yanlış pozitif sonuç verebilir.

30. Tedavi Erken antibiyotik tedavisi komplikasyon oranını anlamlı derecede azaltır. Doksisiklin en etkili ajandır, Aminoglikozidlerle kombine edildiğinde relaps oranı büyük ölçüde azalmaktadır.

31. < 8 yaş TMP-SMZ(TMP 10mg/kg/gün max. günlük doz 480mg/gün) + Rifampisin(15-20mg/kg/gün) 45gün

32. >8 yaş Doksisiklin(200mg/gün) 6hafta + Streptomisin(1gr/gün) veya 1-2 hafta Gentamisin(3-5mg/kg/gün)

33. Alternatif olarak Doksisiklin (200mg/gün) ve Rifampisin(600-900mg/gün) 6 hafta uygulanır.

34. Prognoz genellikle iyidir. Vakaların %10-15’inde komplikasyon oluşur. En sık olarak Süpüratif artrit ve Osteomyelit daha nadir olarak da meningoensefalit, intrakranial kanama, endokardit, pnömoni, plevral efüzyon, diffüz interstisyel nefrit görülür.Mortalite genellikle Endokardite bağlıdır.

35. TEŞEKKÜRLER