RADIOLOGIA TORACICA Seminario C.P. III

1. RADIOLOGIA TORACICASeminario C.P. III Dr. J.D. Aquerreta Servicio de Radiología Clínica Universitaria Facultad de Medicina Universidad de Navarra

2. PARTE IIINODULO PULMONAR

3. NPS Definición • Opacidad intrapulmonar, circular, bien definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm. • Masas si > 3cm. Lesiones pulmonares solitarias A B

5. CONGENITA Quiste broncogénico MAV Atresia bronquial congénita TRAUMATICA Hematoma MISCELANEA Granulomatosis deWegener AR Amiloidosis Atelectasia redonda INFECCIOSA Tuberculosis (1º-granul) Hongos Hidatidosis Neumonía organizada NEOPLASICA Ca Broncogénico (2º) Carcinoide Hamartoma Metastasis Linfoma NPS Etiología

6. 56% BENIGNAS 40% granulomas 44% MALIGNAS 75% ca. broncopulmonar 25% metástasis NPS Etiología

7. NPS: Modalidades de Evaluación • Radiografía simple (PA, lat) • TC • Simple • Contraste IV • PAAF/biopsia • RM con GD-DTPA • PET con FDG-F18

8. NPS Evaluación Dos principios básicos • Detección de la lesión • Caracterización de la lesión

9. NPS: Detección de la Lesión • Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo • Experiencia & Experto • Alto kV - mejora la detección • Radiografía digital - permite la manipulación en un ordenador y supone una tasa más alta de detección

10. NPS:Caracterización Cuestión principal ¡Es benigno o indeterminado ! • Historia clínica & Exploración física • Características de la lesión en Radiografía simple • TC • Biopsia • Lesiones específicas

11. NPSHistoria & Exploración • HISTORIA • Edad • Sexo • Fumador • Historia familiar • Tumor primario extrapulmonar conocido • EXPLORACION • A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs

12. Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo. La TC (B), mostró una masa sucutánea retroescapular correspondiente a un neurofibroma. Se trataba de un caso de neurofibromatosis.

13. NPS: Caracterización de la Lesión • Confirmar la localización intrapulmonar utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar A B

14. B A La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo. C

15. A B Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser en la TC una colección pleural calcificada antigua

16. NPSCaracterización • Radiografía simple • Estudiar • Tamaño • Márgenes • Calcificación • Patrón de crecimiento • Lesiones satélites

17. NPS: Tamaño • < 5% de los nódulos pulmonares benignos son mayores de 3 cm de tamaño (con excepción del quiste hidatídico) • Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a national co-operative study. Radiology 1986;16:319-327 • 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran malignas • 42% of 177 nódulos malignos medían menos de 2 cm de diam (15% < 1 cm)

18. B A Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.

19. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado

20. Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.

21. Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

22. NPS: Márgenes • Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad • Un borde bien definido no es concluyente

23. NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados

24. NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga

25. A B Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)

26. B A Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)

27. Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.

28. NPS: Calcificación • Calcificación generalmente sugiere una etiología benigna. • Calcificación periférica, irregular y grosera puede sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como parte del proceso (por necrosis o elaboración intrínseca) o cuando el tumor engloba una calcificación prexistente.

29. NPS: Patrones de calcificación benignos • Difuso • Lamelar • Palomita de maiz • Central

30. Granuloma + adenopatía hiliar calcificada Hamartoma

31. Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.

32. A B Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC

33. El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.

34. Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)

35. NPSCrecimiento TIEMPO DE DUPLICACION • < 30 días y > 465 días - BENIGNO • Entre 30 y 465 días - MALIGNO • Se considera que un nódulo ha doblado su volumen cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25 veces en al menos dos dimensiones.

36. C Julio 99 Mayo 99 A B Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma

37. Abril 97 Junio 99 A B C Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno

38. 1994 1999 Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

39. NPSLesiones satélite • La presencia de lesiones satélite generalmente sugiere benignidad, aunque ocasionalmente pueden aparecer en lesiones malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge en el lecho de una infección prexistente, antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).

40. Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC

41. En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar para etiquetar una lesión como benigna son: • Calcificación • No cambios de tamaño en 2 años • El resto de lesiones ha de clasificarse como indeterminadas y necesitan seguimiento especialmente con TC.

42. NPSTC • MULTIPLE v/s SOLITARIO • HRCT • Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna • Calcificación sugiere benignidad con los mismos criterios que la radiografía simple • TC DINAMICO CON CONTRASTE • Si la lesión no realza, es benigna • Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una infección activa o de una lesión maligna.

43. TC de Alta Resolución/Corte fino • HRCT es la técnica más específica y sensible para examinar tamaño, forma, calcificacióny borde de un nódulo. • Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

44. B Nódulo solitario en Rx simple pero múltiple en TC La radiografía (A) muestra un nódulo único pero la TC (B) muestra dos. Esto cambia el enfoque por completo, sugiriendo metástasis o abscesos/granulomas, en este caso, granulomas. A

45. B A Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B)

46. Simple Post-contraste Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.

47. Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis.

48. simple Post-contraste Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno, generalmente granuloma.

49. simple contraste Ausencia de realce en este granuloma cavitado

50. NPSHRCT/ Corte fino Otros criterios que sugieren malignidad • Espículas • Broncograma • Signo del vaso