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Objectifs enseignement

Objectifs enseignement. Grippe Diagnostiquer une grippe Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Infections bronchopulmonaires de l’adulte Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l’adulte

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Objectifs enseignement

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Presentation Transcript

  1. Objectifs enseignement • Grippe • Diagnostiquer une grippe • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient • Infections bronchopulmonaires de l’adulte • Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l’adulte • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

  2. Bronchites aigues • Incidence 35 pour 100 000 hab • Facteurs environnementaux: CSE précaires • Tabagisme passif, pollution • Etiologies: virus, germes atypiques, autres ? • Clinique; gêne ORL puis toux sèche puis productive +/- fièvre • Auscultation: ronchi • Pas de bilan • Pas de tt (hrb post infection)

  3. Pneumopathies virales • Virus à tropisme respiratoire essentiel • Influenzae A • Adénovirus • Virus respiratoire syncitial • Para-influenzae • Virus à tropisme respiratoire occasionnel • Enterovirus • Myxovirus • HSV • CMV • EBV

  4. Pneumopathies virales • Forme clinique • Contexte grippal (fièvre > 39 °C, frissons, toux sèche) • SP modérés • Rx: opcités bilatérales floues • NFS pas d’hyperleucocytose • Diagnostic non nécessaire • aspiration nasopharyngée • Sérologies • Evolution favorable • Surinfection bactérienne-HRB • Patients à risque • Immunodéprimés, sujets âgés, insuffisants respiratoires et cardiaques, femme enceinte • Vaccin pour influenzae A trivalent constitué de souches adaptées au contexte épidémiologique

  5. Virus émergents • Métapneumovirus • 10 % infections chez l’enfant • Chez l’adulte ? • Pas de vaccin • Variants influenzae A • H5N1 • Depuis 1997 • Mais depuis 2004 virulence accrue chez les oiseaux et infection d’autres animaux et … d’hommes • Inhibiteur de la neuraminidase et vaccin ? • Coronavirus • SARS-CoV • 11/02-07/03 • Mortalité 9% (774 décès) • Transmission interhumaine-incubation 1-14 jours • Clinique aspécifique: fièvre-sd grippal-dyspnée-diarrhée • Signes radio constants • Diagnostic sérologie, PCR sur l’aspiration • Traitement: isolement, ribavirine + corticoides ? • Résurgence mais où est le réservoir animal ??? • Autres HCoV-NL et HKU1

  6. Caractéristiques des pneumopathies

  7. PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES • EVALUATION AU DOMICILE • Critères d’hospitalisation

  8. PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES • Appréciation de la gravité immédiate de l’infection

  9. PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES • Critères de Fine, NEJM 1997

  10. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétentConsensus mars 2006

  11. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétentConsensus mars 2006

  12. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétentConsensus mars 2006

  13. Examens complémentaires à l ’hôpital ATBthérapie répétées ,terrain Signes de gravité Echec de l ’ATB Routine Epanchement Rx thorax F+P NFS, Iono S urée, créat SpO2, GDS +/- ECBC Hémocultures GDS artériels BHC Prélévements sous fibro Agénurie légionnelle Sérologies germes atypiques Ponction pleurale

  14. Prescription des examens « étiologiques » lors des PAC Radiographie de thorax systématique • Malades ambulatoires (classe I, II et III de Fine) • ECBC • 2 hemoc • Malades hospitalisés • 2 hemoc • Ponction pleurale • ECBC • Sérologies • Malades graves ou immunodéprimés • Fibroscopie bronchique

  15. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétentConsensus mars 2006

  16. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétentConsensus mars 2006

  17. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétentConsensus mars 2006

  18. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétentConsensus mars 2006

  19. Mme R., 35 ans consulte en urgence pour gène respiratoire d’apparition rapide. ATCD : - Insuffisance rénale chronique sur néphropathie interstitielle secondaire à un reflux ureteral. transplantation rénale en 1999 deuxième transplantation en 2001 suivie d’un rejet chronique créatinine habituelle à 180 µmol/L traitement par ciclosporine + cortancyl 30 mg sinusite à répétitions. HdM : AEG depuis le 09/03 avec fièvre et dégradation de la fonction rénale (créatinine 700 µmol/l). La patiente est transférée en réanimation à 18 H00 pour désaturation franche. Examen clinique à l’arrivée : T°C 39 °C FC 118/min TA 174/70 OMI bilatéraux Auscultation r. crépitants des 2 bases Examens complémentaires GDS sous 15 l O2 au MHC PaO2 80 PaCO2 24 SaO2 91 % Iono S : Urée 36,2 mmol/L, Créatinine 754 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Prot 58 g/L. Numération:Hb 8,7 g/dL, GB 13 600, Pl 142 000 BHC: ASAT 126, ALAT 48, Phosphatase alcalines 99, CPK 920, LDH 1093 ECG Nl

  20. Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts

  21. Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts Opacités (foyer) alvéolaires (2) bilatérales (2) systématisées (2) Pas de cardiomégalie (1), pas d’épanchement pleural (1)

  22. Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts

  23. Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts Opacités alvéolaires bilatérales dans un contexte infectieux (1) chez un patient immunodéprimé (2) Pneumopathies infectieuses (5) Communautaire sévère (3) A germes opportunistes (3) Insuffisance cardiaque (1)

  24. Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance 15 pts

  25. Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance 15 pts Oxygénothérapie 10 L/min (3) Perfusion 500 ml x 3 (1) Antibiothérapie Rocephine (Claforan) + Macrolides (ou quinolones) (2+2) Prévention de la MTE (2) Surveillance : SpO2 (1), FC (1), TA (1), FR/4 heures T°c /8 heures (2)

  26. Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts

  27. Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts NFS + iono S (1) surveillance tt (1/2) ECBU (1) infection urinaire (1/2) BK tubages (1) tuberculose (1/2) Antigénurie légionelle (2) légionellose (1/2) Antigénémie CMV (1), antigénémie aspergillaire (1) infections opportunistes (1) Discuter : la fibroscopie bronchique + LBA (2) infections opportunistes (1) echo cardiaque (1) IVG (2)

  28. Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts

  29. Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts Atteinte infectieuse sévère (1). Institution d’un traitement empirique du fait de la gravité initiale (2). Les symptômes doivent régresser progressivement mais une surveillance en réanimation est obligatoire au début (1). Si pas de régression, discuter les prélévements plus agressifs (fibroscopie) (2)

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