Alain Wajman, MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž

1. Hypertenze - Kombinace antihypertenziv: Jaká léčba pro jaké pacienty? Alain Wajman, MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž

2. Je to, co jsme v 90. letech naučili, stále platné? Čím méně, tím lépe ale … Do jaké míry? Jsou některé léky lepší než jiné?

3. Diuretika Sartany ß-blokátory Ca antagonisté 1-blokátory ACE-I

4. 20 let klinických studií na téma hypertenze Collins et Mac Mahon ,Lancet Furberg , Circulation  SHEP,STOP MRC OA STONE SYSTEUR, HD FUP UKPDS 38, UKPDS 39 , HOT STOP 2,CAPP HOPE , ALLHAT (doxazosine) NORDIL, INSIGHT RENAAL, IDNT,IRMA 2 , PROGRESS, QUIET LIFE, ALLHAT (2), AASK,ELSA INVEST, COOPERATE,EUROPA,SCOPE,SHELL,CONVINCE ANBP2 VALUE,PIECE,CAMELOT MOSES, ASCOT TROPHY ADVANCE PA, JIKEI ONTARGET, ACCOMPLISH, HYVET,IMAGINE, ProFESS, TRANSCEND TRANSCEND Rein, DIRECT Rein ACCORD PA Law , BMJ 1990 1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

5. 1990 • 2 metaanalýzy st OXFORD Collins, Mc Mahon (Lancet)

6. Vysoký krevní tlak a CPM

7. Koronární nemoc (ICHS)a krevní tlakMRFIT 1992 Franklin SS Circulation 2001;103:1245

8. VBWG ASCOT-BPLA: Pokles z hlediska primárního výstupu (nefatálníIMa fatálníICHS) 10 8 HR = 0.90 (95% CI, 0.79–1.02) RRR = 10% P = 0.1052 6 Podíl příhod(%) 4 Léčba postavená na Atenololu* 2 Léčba postavená na Amlodipinu† 0 0 1 2 3 4 5 6 Čas od randomizace (roky) Počet rizikových pacientů Léčba Amlodipinem 9639 9475 9337 9168 8966 7863 (429 příhod) Léčba Atenololem 9618 9470 9290 9083 8858 7743 (474 příhod) *Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn†Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

9. ASCOT-BPLA: Snížení počtu fatálních a nefatálních CPM VBWG 10 8 HR = 0.77 (95% CI, 0.66–0.89) RRR = 23% P = 0.0003 6 Podíl příhod(%) 4 Léčba postavená na Atenololu* 2 Léčba postavená na Amlodipinu† 0 6 0 1 2 3 4 5 Čas (roky) Počet rizikových pacientů Léčba Amlodipinem 9639 9483 9331 9156 8972 7863 (327 příhod) Léčba Atenololem 9618 9461 9274 9059 8843 7720 (422 příhod) *Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn†Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

10. ASCOT-BPLA: Další pokles u skupiny na terapii s amlodipinem Léčba Amlodipinem*(n = 9639) Léčba Atenololem† (n = 9618) Výskyt/1000pacientoroků Výskyt/1000pacientoroků <0.05 <0.01 <0.0001 <0.05 0.001 <0.001 NS <0.0001 <0.05 Sekundární cílové parametry Nefatální IM (kromě němého) 7.4 8.5 + fatálníKV příhody Celkový cílový parametr koronární 14.6 16.8 Celkové KV příhodya postupy 27.4 32.8 Mortalita ze všech příčin 13.9 15.5 KV mortalita 4.9 6.5 Fatální/nefatální CPM 6.2 8.1 Fatální/nefatálnísrd.selhání 2.5 3.0 Terciární cílové parametry Rozvoj diabetu 11.0 15.9 Rozvoj poškození ledvin 7.7 9.1 Režim s Amlodipinemlepší Režim s Atenololemlepší P 0.50 0.70 1.00 1.45 2.00 *Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn †Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn Neupravené snížení rizika Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

11. ACCOMPLISH Kaplan–Meierovy křivky pro Time to First Primary Composite End Point. (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální IM, nefatální CPM, hospitalizace z důvodu AP, resuscitace po náhlé srdeční zástavě a koronární revaskularizace) 11605 pacientů -20 % RR Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428.

12. Law et al. metaanalýza • 147 randomizovaných klinických studií (1966 – 2007) • 460 000 pacientů • Stejný přínos pro primární i sekundární prevenci • Všechny léky, stejná účinnost při prevenci koronárního onemocnění • Po IM, betablokátory • Ca antagjako prevence CPM Law et al BMJ 2009

13. Law et al metaanalýza, 2009460 000 pacientů s hypertenzí F .Dievart et al , Réalités cardiologiques 2010

14. Ca antagonisté s dlouhodobým účinkem Poskytují nejlepší prevenci CPM a TIA

15. Blokátorysy renin-angiotensin(ACE-Inebosartany) • Nesprávný odhad jejich ochranných účinků na srdce a ledviny …. • Prokázaná účinnost při • srdečním selhání a dysfunkci levé komory • v kombinaci se Sartany – Ca antag

16. Beta-blokátory bez vazodilatačních účinků • po IM

17. Lepší a lepší situace, ovšem u 49 % hypertonikůse nedaří dosáhnout cílových hodnot Francie : 15 000 000hypertoniků Léčených s cílovou hodnotou Tk (<140/90mmHg)* 2001 2008 51%**** 32%**/*** 2266 PACIENTŮ * HAS –service des recommandations professionnelles - Juillet 2005. ** CNAM octobre 2007 *** Étude PHARE 2 Arch Mal Coeur Vaiss 2001 ; 94 (8) : 869-73 ; **** ENNS JHTA Décembre 2009

18. Jak v současné době probíhá léčba hypertenze ve Francii «Enquête Flash 2009» • Diuretika : 46% (12 % v monoterapii) • Sartany : 45% ( 33 % v monoterapii) • Beta-blokátory : 33%( 23 % v monoterapii) • Blokátory Ca kanálu : 25% (15 % v monoterapii) • ACE I : 21 % (15 % v monoterapii) • Monoterapie : 47 % • > 2 antihypertenziva: 53 % • Většina (> 75 let) : fixní kombinovaná léčba

19. Fixní kombinace antihypertenzivzlepšují dlouhodobou compliance pacienta Fixní kombinace (Valsartan/HCTZ) (n=8,150) 54 % p < 0.0001 Volná kombinace (Valsartan + HCTZ) (n=561) 19 % 0 % 20 % 40 % 60 % Compliance během 12 měsíců (pacienti vždy po 12 měsících léčby) Jackson K et al. Value Health Suppl 2006;9:A363.

20. Monoterapie • Možnost kontrolovat pouze omezený počet pacientů • Počáteční dávka (HT + end-organ damage - EOD, diabetes, onemocnění ledvin) • Nízká závažnost

21. Abychom dosáhli cílových hodnot • Jsou nutné kombinace • Velké množství k dispozici …. • Dobře snášené a účinné

22. Francie, země dobrých kombinací

23. Fixní kombinace včetně blokátorů RA-sy dostupné ve Francii v roce 2010 Aliskiren ACE I sartan ACE I sartan RDI DIU Ca ant DIU DIU Ca ant Uvedení na trh 1995 1998 1999 2007 2010 ...

24. Závažnost hypertenzeNeinvazivní hodnocení poškození cílových orgánů (EOD) DFundus Plaque Nefropatie hypertrofie LK Devereux and Alderman, Circulation, 1993

25. Cílové hodnoty systolického krevního tlaku a charakteristiky pacientů • Starší: 150 mm Hg • Diabetes 2. typu: ESH 2009 • Žádný až nízký 130-140 mm Hg • Již žádný <130 mm Hg • Klinické hodnocení ACCORD • Poškození ledvin • Ne příliš nízký (120 mmHg) • Hypertenziva u černošské populace: • Ca antag • Diuretika S.B.P

26. Monoterapie versus polyterapie • Co je důležité, je pokles TK (HAS 2005) • VALUE : pokles TK amlodipin / Valsartan prvních 6 měsíců – 3,8 mmHg versus • Law metaanalýza: stejný pokles TK, pokles tím silnější, čím byl původní TK vyšší • 9,1/ 5,5 mm Hg plná dávka vs 7,1/4,4 mmHg poloviční dávka • Zkombinujte 2 antihypertenziva(Wald et al)– další pokles 5× významnější než pokles dosažený pouze zdvojnásobením dávky • Pokračujteve stejném směru jako SYSTEUR (enalapril + amlodipin), dodatečný pokles o 9,5 mm Hg ve srovnání s nitrendipinem samotným ao 51 % méně KV příhod • Reco ESH 2009:spojit v jedné tabletě oba aktivní principy (při zahájení nebo při uzpůsobení léčby) • ACCOMPLISH (benazepril plus amlodipin versus benazepril plus hydrochlorothiazid), stejný pokles TK

27. CPM Úmrtí - 30% - 21% Cílové parametry (Kaplan Meier) Indapamid + Perindopril - 23% - 39% - 64% SS Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-1898

28. SYST- EUR , 1997 Staessen J et al., Lancet Nitrendipin, (plushydrochlorothiazid plus enalapril) versus placebo; 5000 pacientů

29. Žena, věk 84 let …. s hypertenzíhy LKse zachovanou systolickou funkcí

30. Fixní kombinace: Přidaná hodnota • Snadné • Zlepšená compliance • Lepší míra kontroly • Synergistický režim účinku • Lepší kontrola TK • Více pacientů dosahuje cílových hodnot TK

31. Diuretika Aliskiren SARTAN ACE-I EXFORGE ®valsartan/amlo. 5/80 , 10/ 160 , 10/160 mg COVERAM ® Perindopril – Amlodipin 5/5 , 5/10, 10/5,10/10 mg EXFORGE HCT ® Valsartan-Amlodipin- HCT 5/160/12.5, 5/160/25, 10/160/12.5,10/160/25 mg Ca antagonisté

32. Otázky? ~Odpovědi!