Pneumopathie communautaire grave

1. Pneumopathie communautaire grave Antibioth�rapie probabiliste : faut-il appliquer les recommandations ? H. GEORGES. Service de r�animation polyvalente CH TOURCOING

2. Pneumonies communautaires : recommandations ATS 1993 2001 2007 BTS 1993 2001 2004 IDSA 1998 2000 2003 2007 CID 1993 2000 SPLF 1999 SPILF 1991 2006 AFFSAPS 1999 ANAES 2001 Recommendations qui �volue en raison des r�sistances nouvelles, de nouvelles mol�cules, des pathologies ou co morbidit�s qui �volue, nouvelles �tudes Recommendations qui �volue en raison des r�sistances nouvelles, de nouvelles mol�cules, des pathologies ou co morbidit�s qui �volue, nouvelles �tudes

3. Impact des recommandations 1. Adh�rence 2. Dur�e de s�jour. Mortalit� 3. Co�t/efficacit� analyse des deux derni�res conf�rences de consensus

5. 1. Adh�rence aux guidelines Multicentrique 15 h�pitaux environs 1200 patients Guidelines espagnol 80% d�adherence au guidelines 8% admis en r�a Mortalit� : 6% Varaition d�un h�pital � l�autre de 47 � 97%Multicentrique 15 h�pitaux environs 1200 patients Guidelines espagnol 80% d�adherence au guidelines 8% admis en r�a Mortalit� : 6% Varaition d�un h�pital � l�autre de 47 � 97%

6. Environs 65% de pneumonies classe IV, V Antibiotherapie concordante : IDSA 2003 et ATS 2001 si administration d�une ATB initiale par une FQ respiratoire ou une association b�talactamine macrolide Pas de diff�rence sur les end points si utilisation de l�un ou de l�autre Les cause s de discordances : assocation b�talactamine et fluoroquinolones (n)2) et n)1 mbetalactamine en monotherapie Environs 65% de pneumonies classe IV, V Antibiotherapie concordante : IDSA 2003 et ATS 2001 si administration d�une ATB initiale par une FQ respiratoire ou une association b�talactamine macrolide Pas de diff�rence sur les end points si utilisation de l�un ou de l�autre Les cause s de discordances : assocation b�talactamine et fluoroquinolones (n)2) et n)1 mbetalactamine en monotherapie

7. 199 pneumonies s�v�res ventil�es 62 % de compliance au guidelines de l�IDSA (2003) Dur�e de ventilation sup�rieure de 3 j pour les patients non compliants au guidelines199 pneumonies s�v�res ventil�es 62 % de compliance au guidelines de l�IDSA (2003) Dur�e de ventilation sup�rieure de 3 j pour les patients non compliants au guidelines

8. Guidelines 2003 de l�IDSA Multicentrique; 33 h�pitauxGuidelines 2003 de l�IDSA Multicentrique; 33 h�pitaux

9. Guidelines ATS 1993 diapo � discuter ? Dur�e de s�jour : diminution en moyenne de 1 jour de dur�e de s�jourGuidelines ATS 1993 diapo � discuter ? Dur�e de s�jour : diminution en moyenne de 1 jour de dur�e de s�jour

10. Environs 20 % des patients admis en r�aEnvirons 20 % des patients admis en r�a

11. 3. Co�t/efficacit� ? Antibiotiques ? de 42 � 87% ? R�alisation d�h�mocultures : ? de36 � 96% ? R�alisation d�un ECBC : ? de 53 � 86% Mortalit� : ? de 10.2% � 6.8% Charges totales ? de 10.574 $ � 9.629 $ Antibiotiqsue : choix de l�ATB et rapidit� d�administartionAntibiotiqsue : choix de l�ATB et rapidit� d�administartion

12. �tude avant apr�s instauration d�un protocole En Irlande Ils sont pass�s de 11 atb utilis� � 3 112 patient avant 115 patient apr�s Le guidelines comportait des reco diagnostic et therapeuique Le c�ut est en livre�tude avant apr�s instauration d�un protocole En Irlande Ils sont pass�s de 11 atb utilis� � 3 112 patient avant 115 patient apr�s Le guidelines comportait des reco diagnostic et therapeuique Le c�ut est en livre

13. �tude faite en 2002 Adherence : mortalit� : 88% Non adh�rence : mortalit� 81%�tude faite en 2002 Adherence : mortalit� : 88% Non adh�rence : mortalit� 81%

14. Appliquer les recommandations : C�est : ? Diminuer la dur�e de s�jour ? Diminuer la dur�e de ventilation ? Diminuer la dur�e de r�solution des sympt�mes ? Diminuer la mortalit� ? Am�liorer le rapport Co�t-efficacit�

15. L�antibioth�rapie doir tenir compte des bact�ries pr�sum�es des r�sistances Les recommendations sont surtout bas�es sut des �tudes r�trospectives L�antibioth�rapie doir tenir compte des bact�ries pr�sum�es des r�sistances Les recommendations sont surtout bas�es sut des �tudes r�trospectives

16. Ordre de fr�quence d�croissant S aureus lors des �pidemies de grippe Pyo pour IDSA : steroids per os , BPCO s�v�re, alcoolisme, fr�quente ATB Les ana�robies ne sont g�n�ralement pas couvertsOrdre de fr�quence d�croissant S aureus lors des �pidemies de grippe Pyo pour IDSA : steroids per os , BPCO s�v�re, alcoolisme, fr�quente ATB Les ana�robies ne sont g�n�ralement pas couverts

17. PAC non s�v�re Pas de d�lai pour l�administration des ATB Meehan jama 1997 : augmentation de la survie si ATB donn� dans les 8 h chez la personne ag�e Houck en 1994 si le d�lai est < 4 h Pour l�IDSA pas de notion de d�lai mais recommandation pour d�buter aux urgences Pas de prise en compte d�une antibioth�rapie pr�alable Pas de bith�rapie empirique, mais on n�a pas �carter l�id�e d�une association en cas d��chec Quels sont les arguments en faveur du pneumocoque ?Pas de d�lai pour l�administration des ATB Meehan jama 1997 : augmentation de la survie si ATB donn� dans les 8 h chez la personne ag�e Houck en 1994 si le d�lai est < 4 h Pour l�IDSA pas de notion de d�lai mais recommandation pour d�buter aux urgences Pas de prise en compte d�une antibioth�rapie pr�alable Pas de bith�rapie empirique, mais on n�a pas �carter l�id�e d�une association en cas d��chec Quels sont les arguments en faveur du pneumocoque ?

18. PAC non s�v�re Choix de l�amox pour le pneumocoque : honorable Ils posent des arguments independammenet du terrian sous jacentChoix de l�amox pour le pneumocoque : honorable Ils posent des arguments independammenet du terrian sous jacent

19. Peut on formuler des arguments en faveur du pneumocoque selon le contexte et le tableau clinique ? 395 PAC hospitalis�es Recherche r�trospective de corr�lation entre signes cliniques et �tiologie ? �ge >60 ans : pas d�orientation <60 ans : virus (OR 2,3) et mycoplasme (OR 5,4) ? Institution : pas d�orientation ? Comorbidit�s Aucune : virale ou atypiques (OR 1,9) Tabac : l�gionelle (OR 3,2)- pneumocoque (OR 3,9) Pathologie h�patique ou OH : pneumocoque (OR 3,9) BPCO ou maladie pulmonaire : BGN-pyo (OR 3,1) Pathologie neurologique : inhalation (OR 20,1) ? S�v�rit� Pneumocoque (OR 2,5) ou BGN (OR 2,5) ? Pr�sentation clinico-radiologique : pas d�orientation

20.  Etude comparative de 2 antibioth�rapies chez des patients avec suspicion de Pneumonie � pneumocoque ? PAC avec 2 des signes suivant pour inclusion D�but brutal Fi�vre �lev�e > � 39�C avec des frissons Douleur thoracique Foyer unique sur la radiographie ECBC : pr�sence de G+ 329 patients inclus 177 infections � pneumocoque soit 54%

22. Les �tudes ont montr� une augmentation de mortalit� si monoth�rapie avec une b�talactamineLes �tudes ont montr� une augmentation de mortalit� si monoth�rapie avec une b�talactamine

23. �tude r�trospective�tude r�trospective

24. Pourquoi uneC3G puique l�amox marche sur le pneumocoque si on met une FQAP Quel macrolide IV Pourquoi une fluoroquinolone antipneumococcique Pourquoi le macrolide a disparu dans le topo 2 alors qu�il est pr�sent dans le 1 et le 3Pourquoi uneC3G puique l�amox marche sur le pneumocoque si on met une FQAP Quel macrolide IV Pourquoi une fluoroquinolone antipneumococcique Pourquoi le macrolide a disparu dans le topo 2 alors qu�il est pr�sent dans le 1 et le 3

25. �a pourrait donner tienam amiklin et tavanic pour une mamie qui aurait eu 3 jours d�augmentin � la maison D�autant que dans les textes long, il n�y a pas trop de donn��es sur le pyo dans l��pid�miologie�a pourrait donner tienam amiklin et tavanic pour une mamie qui aurait eu 3 jours d�augmentin � la maison D�autant que dans les textes long, il n�y a pas trop de donn��es sur le pyo dans l��pid�miologie

26. Patient hospitalis� en r�a IDSA 2007 Quasiment aucune �tude r�sultats extrapol�s d� �tudes de pneumonies non s�v�res et d�analyses r�trospectives Diminution de la mortalit� quand une bith�rapie est utilis�e au coursd es pneumonies avec bact�ri�mie � pneumocoqueQuasiment aucune �tude r�sultats extrapol�s d� �tudes de pneumonies non s�v�res et d�analyses r�trospectives Diminution de la mortalit� quand une bith�rapie est utilis�e au coursd es pneumonies avec bact�ri�mie � pneumocoque

28. Macrolide s sont �rythro dans la premi�re partie de l��tude puis azythroMacrolide s sont �rythro dans la premi�re partie de l��tude puis azythro

29. ? Int�r�t de l�association b�talactamine- FQAP ou la mortalit� des pneumonies � pneumocoque diminue-t�elle avec deux antipneumococciques ?

30. PAC et Antibioth�rapie pr�alable ? Pifarre Respir Med 2007 30% ? Bodi Clin Infec Dis 2005 24% ? Arancibia Arch Intern Med 2002 22% Dans la discussion de l��tude d�arancibia il est dit que les bacilles rgram n�gatif c�est surtout dans les pneumonies s�v�res En g��ral, les pyo, c�est 1-5% dans les pneumonies peu s�v�res Quand est-il du pyo isol� dans les crachats de BPCo est il pathog�ne ?Dans la discussion de l��tude d�arancibia il est dit que les bacilles rgram n�gatif c�est surtout dans les pneumonies s�v�res En g��ral, les pyo, c�est 1-5% dans les pneumonies peu s�v�res Quand est-il du pyo isol� dans les crachats de BPCo est il pathog�ne ?

32. Proc�dure de d�sescalade. PAC s�v�re SPILF 2006 Si l�amox suffit pour lae pneumocoque pourquoi mettre une C3G en empirique puisqu�il y a une fluoroquinolone Si on laisse la C3G seule, qu�est ce que l�on fait des germes atypiques que l�on doit couvrir Pas de proc�dure de d�sescalade si e coli, HI, � En l�absence de documentation pourSi l�amox suffit pour lae pneumocoque pourquoi mettre une C3G en empirique puisqu�il y a une fluoroquinolone Si on laisse la C3G seule, qu�est ce que l�on fait des germes atypiques que l�on doit couvrir Pas de proc�dure de d�sescalade si e coli, HI, � En l�absence de documentation pour

33. 192 auteurs de 44 guidelines europ�ens et nord am�ricain Il y aurait int�r�t � signaler les conflits d�inter�t192 auteurs de 44 guidelines europ�ens et nord am�ricain Il y aurait int�r�t � signaler les conflits d�inter�t

36. Conclusion PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE GRAVE Antibioth�rapie probabiliste : faut-il appliquer les recommandations ? oui au vu des �tudes MAIS� L�ideal �tant peut �tre de faire son propre guidelines de service ou d�h�pital � partir de plusieurs guidelinesL�ideal �tant peut �tre de faire son propre guidelines de service ou d�h�pital � partir de plusieurs guidelines