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Evaluation et pec initiale d’une pneumopathie aigue communautaire aux urgences

Evaluation et pec initiale d’une pneumopathie aigue communautaire aux urgences. CASOETTO Julie DESC Réanimation médicale DES Anesthésie Réanimation Décembre 2006. Généralités. 4,7 à 11,6/1000 habts/an en France 6ème cause de mortalité , 1ère cause de mortalité infectieuse

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Evaluation et pec initiale d’une pneumopathie aigue communautaire aux urgences

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  1. Evaluation et pec initiale d’une pneumopathie aigue communautaire aux urgences CASOETTO Julie DESC Réanimation médicale DES Anesthésie Réanimation Décembre 2006

  2. Généralités • 4,7 à 11,6/1000 habts/an en France • 6ème cause de mortalité , 1ère cause de mortalité infectieuse • taux de mortalité : • ‹ 1% ambulatoire • 30 à 50% des pneumopathies graves hospitalisées en réanimation Fine JAMA 1995 • hospitalisation en réanimation dans 10% des cas • communautaire = acquise en ‘ ville ’ en l ’absence d ’hospitalisation dans les 7 jours précédents ni de foyer radiologique présent au-delà de 48 heures de l ’admission

  3. Diagnostic • clinique : • symptômes respiratoires d’appel : toux (66%), expectoration, dyspnée (70%), douleur pleurale (34%), ronchi pulmonaires • altération état général : fièvre (63%), myalgies, troubles digestifs, troubles neurologiques (45%)… Riquelme AJRCCM 1996 ; 154 : 1450-5 • Radiologique : si forte suspicion clinique ou tableau atypique avec comorbidités, sujets âgés vie en institution (affsaps 2005) • opacité alvéolaire systématisée ou multiples • aspect pseudotumoral, images interstitielles Intérêt diagnostic, pronostic • Complications : épanchement pleural abcès • Maladies sous-jacentes pulmonaires

  4. Réanimation Critères de gravité Facteurs de risques Hospitalisation

  5. American thoracic society(ATS)(1993) • Réanimation si 1 seul critère : • FR>30/min • PaO2/FiO2<250 • Nécessité de ventilation • Pneumopathie bilatérale ou multilobaire ou extension >50% en moins de 48h • Choc : PAS<90mmHg ; PAD<60mmHg • Drogues vasoactives • Diurèse horaire <20ml Sensibilité 98% spécificité 32%

  6. American Thoracic Society modifié (2001) Admission enRéanimation si au moins : • 2 critères mineurs : • FR > 30 /min • PaO2/FIO2 < 250   • Pneumopathie bilatérale ou multilobaires • PAS < 90 mmHg • PAD < 60 mmHg • Ou 1 critère majeur : • Nécessité de ventilation mécanique • Extension des images radiologiques > 50% • Amines vasoactives > 4 heures  • Diurèse horaire < 20 ml/h ou 80ml/4h ou nécessité EER Se 78% Sp 94% VPP 75% VPN 95% Ewig AJRCCM 1998; 158:1102-8

  7. ESCAP SPLF SPILF 1998 • Idem critères ATS + • Critères hématologiques et métaboliques • pH‹7,2 • CIVD • Insuffisance rénale aigue/dialyse • Autres défaillances d’organes Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50

  8. AGE Homme : Âge  Femme : (Âge- 10) Institutionnalisé + 10 ATCD : Cancer : + 30 Maladie hépatique : + 20 Insuffisance cardiaque congestive : + 10 Maladie cérébrale vasculaire : + 10 Maladie rénale : + 10 Examen clinique : Trouble de la conscience : + 20 FC > 125 /min : + 10 FR > 30/min : + 20 PAS < 90 mmHg : + 20 Température < 35° C ou > 40 °C : + 15 Paraclinique : pH < 7,35 : + 30 Urée > 11 mmol/L : + 20 Sodium < 130 mmol/L : + 20 Glycémie > 14 mmol/L : + 10 Hématocrite < 30 % : + 10 PaO2 < 60 mmHg : + 10 Épanchement pleural : + 10 Score de FINE II

  9. Taux de mortalité %

  10. Discussion • Selon classes de Fine : • I et II : trt ambulatoire • III : brève hospitalisation • IV : hospitalisation • V : réanimation • Limites : • Perdus de vue des patients non hospitalisés • conditions socio-économiques défavorables ? • Immunodéprimés exclus

  11. BON SENS CLINIQUE PRIME ! Affsaps 2005

  12. Trt des défaillances Bilan complémentaire du retentissement Bilan bactériologique Traitement étiologique

  13. Orientation étiologique Etude prospective de 395 patients Corrélation entre étiologie microbiologique et: • Terrain : • Age < 60ans : mycoplasme (OR 5,4), virus (OR 2,3) • Sans comorbidité : virus ou germes atypiques (OR 1,9) • Tabac : legionella (OR3,2),C.pneumoniae (OR 5,6) • Comorbidités : • OH, insuff. hépatique : Pneumocoque (OR 3,9) • Insuff. Respiratoire : BGN dont pyo (OR 3,1) • Sévérité : pneumocoque (OR2,5),BGN (OR 2,5) • Critères cliniques et paracliniques : aucune orientation microbiologique Ruiz M et al. AJRCCM 1999

  14. patients en ambulatoire • Epidémiologie : • Prédominance streptococcus pneumoniae et virus • < 60 ans : • Germes intracellulaires ( Mycoplasme, Chlamydia) • H. Influenzae • > 60 ans ± 1 fdr : • H Influenzae • BGN • Staph aureus

  15. en réanimation Streptococcus pneumoniae 33% BGN 17% : E Coli, Klebsiella, Pseudomonas aeroginosa si DDB ou BPCO Staphylococcus sp 10% Haemophilus influenzae 9% Legionella pneumoniae 9% Mycoplasma pneumoniae 3%, Chlamydia sp 2% Coxiella burnetti 2% Virus 3,6% 15 études de 1985 à 1999 SFAR 2000 patients hospitalisés Pneumocoque 20 à 60% H.Influenzae 3 à 10% Staph.Aureus BGN Legionnella Chlamydia pneumoniae Virus Bartlett JG, Mundy LM.N Engl J Med 1995 Epidémiologie 75%

  16. Pneumocoque et résistance • FDR de sensibilité diminuée à la pénicilline • Age > 65 ans, • Immunodépression, • Vie en institution, crèche, • Maladie chronique, • β-lactamines ou hospitalisation < 3 mois, • Pneumopathie dans l’année précédente, • Gravité de la pneumopathie, • Pneumopathie nosocomiale. Incidence (CMI>0,5mg/l) : 26% Résistance (CMI>2mg/l) : 0,5% • Résistance aux macrolides de 50 à 90% • Résistance aux fluoroquinolonesanti-pneumococcique : 1% (trt récent de moins de 3 mois)

  17. Trt ambulatoire Affsaps 2005

  18. Enquête microbiologique du patient hospitalisé • Prélèvements microbiologiques : avant atb • Pas d’indication en ambulatoire • ECBC (>25/mm3 de PNN et ‹10 cellules endothéliales) : intérêt dans mycobactéries, Se et Sp variables pour gram – • 2 Hémocultures, • Ag urinaires S. pneumoniae et Legionella pneumophila(Lp) sérogroupe I • Sérologies Lp, mycoplasma pneumonia, C. pneumoniae non systématiques • Prélèvement invasif si iot, immunodépression • 40% sans étiologie retrouvée NE PAS AGGRAVER LA FONCTION RESPIRATOIRE NE PAS RETARDER LE TRT ATB

  19. PEC initiale du patient hospitalisé • Eliminer les critères de gravité nécessitant réanimation , • Retentissement : NG plaquettes , urée , créatininémie, bilan hépatique, coagulation, Gds • Monitorage constantes vitales • Traitement symptomatique : • Respiratoire : • O2, liberté VAS • nécessité de VM dans 60% des pneumopathies de réanimation • VNI /immunodéprimés, IRC • Circulatoires (21%) : remplissage précoce, drogues vasoactives

  20. Traitement étiologique Antibiotiques = pronostic • Absence de donnée étiologique précise à l'échelon individuel ; • Absence de tests permettant un diagnostic rapide • Atb initial adapté et efficace : • ↑ mortalité si trt atb initial inadéquate Leroy O, et al. A Intensive Care Med 1995 ; 21 : 24-31 • Instaurée rapidement : • < 8h de l’admission :↑ survie (OR 0,85, 95% CI 0,75-0,96) Meehan Jama 1997 • <4h : ↓ tx de mortalité et durée de séjour Houck PM et al. Arch Intern Med. 2004 Antibiothérapie empirique probabiliste en urgence

  21. TRT étiologique • Patients hospitalisés : • bithérapie antibiotique probabliste : • Βlactamine ± ac. clav. ou C3G • Et macrolide ou quinolone • Ou monothérapie quinolone anti-pneumococcique Gleason PP, Arch Intern Med 1999 : tx de survie à 30 jours par trt C2G ou C3G + macrolide ou quinolone seule chez sujets âgés Lode H et al. Clin Ther 2002 : étude multicentrique randomisée C3G±macrolides vs Quinolone anti-pneumococcique • Réanimation: large spectre probabiliste < 8h • Macrolide ou quinolone anti-pneumococcique • ET C3G ou Amoxicilline-ac.clavulanique • ± rifampicine (suspicion legionella)

  22. Conclusion • Détresses vitales : réanimation • Facteurs de risques liés au terrain et conditions socio-économiques précaires : hospitalisation • Trt atb initial en urgence, adapté aux arguments épidémiologiques microbiologiques • Traitement à réévaluer en fonction de l’évolution clinique et prélèvement bactériologique à 48-72h • Prévention : vaccins , tabagisme

  23. bibliographie • Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1995 ; 274 : 134-41 • Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, et al. Severe community-acquired pneumonia assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 1102-8 • Anonyme. Infections respiratoires basses de l'adulte : pneumonie communautaire et bronchite aiguë. Med Mal Infect 1999 ; 29 : 237-57. • Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50 • Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997 ; 278 : 2080-4 • Leroy O, Santré C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jacquier JM, et al. A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med 1995 ; 21 : 24-31 • Stahl JE, Barza M, Desjardin J, Martin R, Eckman MH. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on length of stay in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2576-80. • Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine MJ. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2562-72. • Bartlett JG, Mundy LM. Current concepts: community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618–1624. • Lode H, File TM, Mandell L, et al. Oral gemifloxacin versus sequential therapy with intravenous ceftriaxone/oral cefuroxime with or without a macrolide in the treatment of patients hospitalized with community acquired pneumonia: a randomized, open-label, multicenter study of clinical efficacy and tolerability. Clin Ther 2002 24:1915–1936 • W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis and J T Macfarlane Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003;58;377-382 • Houck PM et al,Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004 Mar 22;164(6):637-44

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