1. MENINGITES Dr Jean-Luc Meynard Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine 09/2005

2. Mme M, 20 ans surveillante dans un collège consulte aux urgences pour céphalées , douleurs de nuque et fièvre • ATCD • Appendicectomie • Pas d’allergie • HDM • Depuis 5 jours , fièvre (40), vomissements , céphalées intenses et douleurs de nuque • A consulté deux MG, syndrome viral Cas clinique 1

3. Que recherchez vous à l’examen clinique

4. Reconnaître le syndrome méningé • Sd méningé • Céphalées • Photophobie • Vomissements • Fièvre élevée • Examen clinique • Raideur de nuque • Signe de kernig et de brudzinski Y PENSER DEVANT SIGNES ATYPIQUES

5. Examen clinique • Syndrome méningé • Pas de trouble de conscience • Bonne hémodynamique • Pas de lésion cutanée

6. Quelle est la conduite à tenir ? • Examens complémentaires • Thérapeutique

7. Ponction lombaire • Biologie standard • Hémocultures • crp

8. Pratiquer la ponction lombaire • Technique • 3 tubes • Cytologie • Chimie • Bactériologie • Parfois • Recherche de cryptocoque (encre de chine) • Pcr herpes • autres

9. Pratiquer la ponction lombaire • Ne doit pas être retardé par la pratique d’un FO • Ne doit pas être retardé par l’attente d’un scanner cérébral sauf en cas de signes neurologiques focaux

10. CAT immédiate  Le temps est compté • PL • Urgence !!! • CI : signes de focalisation, troubles de coagulation • TDM cérébrale sans injection • Si signes de focalisation • Si suspicion hémorragie méningée • Eliminer critères de gravité • Purpura, hypo TA, marbrures, troubles de conscience • Terrain à risque • Signes de focalisation

11. Conférence de consensus 1996 • A la prise en charge initiale d'une méningite purulente, les indications d'imagerie cérébrale doivent rester très limitées. • L'urgence est à la mise en route de l'antibiothérapie qui doit être précédée d'une ponction lombaire. • Les risques de la PL sont faibles et de loin inférieurs à ceux de la méningite. La réalisation d'un scanner avant la PL expose au risque de retarder la mise en route de l'abthérapie, a un rendement diagnostique faible et a en fait peu d'influence sur la prise en charge thérapeutique initiale. • Pour toutes ces raisons, la PL doit précéder le scanner, même en cas de coma. Ce n'est que devant des signes neurologiques focalisés, faisant évoquer un autre diagnostic ou craindre une complication intracrânienne, que la démar-che diagnostique doit être modifiée.Le scanner suffit pour le diagnostic de la plupart des complications intracrâniennes.

12. Conduite à tenir en attendant résultat de la PL • Mise en place de la surveillance • Pouls , tension, conscience, peau • Rechercher signes de gravité • Purpura extensif • Troubles des fonctions supérieures • Signes de localisation • Glascow < 8

13. Ponction lombaire • Proteinorachie : 1g/L • Glycorachie : 0.1 mmole/l • 4100 éléments (80% PNN) • NFS :Hyperleucocytose • Hypokaliemie : 2.5 • CRP 180

14. Quels sont les principaux agents pouvant expliquer ce tableau ? • Que devez vous demander au bactériologiste ?

15. Résultats de la ponction lombaire • Cellularité du LCR • Normale (< 10 éléments) • Méningisme • Méningite bactérienne à son tout début • Méningite à listéria ou à cryptocoque ( anomalies de la protéinorachie et de la glycorachie)

16. Résultats de la ponction lombaire • Cellularité du LCR • Prédominance de polynucléaires (> 10 éléments et > 50% PNN ) • Méningite bactérienne  antibiothérapie en urgence • Toujours demander en urgence résultat de l’examen direct

18. Epidémiologie des méningites bactériennes (1995-1997) 89 (41 %) 73 (34 %) 16 (7.5 %) 11 (5%) 10 (4.5%) 10 (4.5%) 7 (3.2 %) Med Mal Inf 2000

19. Quel est à l’âge de la patiente le germe qui est le plus probablement responsable du tableau ? • Quels sont les principaux éléments d’orientation qui sont en faveur de cette étiologie?

20. Epidémiologie des méningites bactériennes en France en 1999 * : < 2 mois exclus Perrocheau et al., Ann Med Interne 2002

21. Epidémiologie des méningites bactériennes en France en 1999 Perrocheau et al., Ann Med Interne 2002

23. Epidémiologie Infections invasives à N. meningitidis, France 2002: 678 notifications - Taux d’incidence 1,21/105 . 13,5/105 < 1an . Nourrissons < 1an : 14 % . Enfant < 5 ans : 40 % - Pic d’ incidence 28,5 % Janvier/Février (B) - Age moyen 19 ans (17 j-93 ans) (BEH 43/2003)

24. Il est indispensable de demander le résultat de l’examen direct • Diplocoque gram - • Quel traitement instituez vous ?

25. Isolement respiratoire • institution d’un traitement par • Claforan : 200 mg /Kg en 4 injections

26. Quelles raisons vous incitent à utiliser ds le traitement d’une méningite à méningocoque une CIIIG plutôt que l’amoxicilline ?

27. Données microbiologiques N meningitidis de sensibilité  à la pénicilline • France: 1994(Bray et al, Presse Med 1995) • 1999-2002: 2167 s. invasives (CNR, IPP) • CMI péni G > 0,125: 31,7 % • CMI amox > 0,5: 20,1 % • CMI céfotaxime: # RAS (3 souches I) • Sérogroupes C (40 %) W135 (37 %) (Antignac et al, CID 2003;37:912-20) GC Grenoble 2004

28. Age et/ou signes de gravité • Enfant de plus de 5 ans ou adulte sans signe de gravité : amoxicilline possible • Enfant de moins de moins 5 ans ou signe de gravité : C3 G • Pas d’éradication du portage du cas si CIIIG

30. Quelle est la durée du traitement ? • Quelles sont les autres démarches à accomplir ?

31. Culture négative • Hémocultures négatives • Évolution favorable

32. Durée du traitement 7 jours • Déclaration obligatoire • TT sujet contact • Pas de PL de contrôle

33. Vous êtes appelé d’urgence au domicile d’un jeune homme de 20 ans étudiant qui présente des céphalées , arthralgies , nausées . A l’examen la nuque est raide , et le patient légèrement confus . Que recherchez vous ? Cas clinique 2

34. Purpura ++ • choc • Il existe un purpura des membres inférieurs • Que faites vous ?

35. Méningite à méningocoque • Urgence +++ • Ceftriaxone 1 g ( IV, ou IM) • Appel du SAMU • Isolement respiratoire • remplissage

37. Son amie avec qui il a dormi 5 jours avant vous appelle inquiète pour un traitement préventif . Que lui dites vous ? • En ce qui vous concerne y a t il des mesures particulière à prendre ? • Diriez vous la même chose si son amie avait dormi avec lui 15jours avant ?

38. Histoire naturelle de l ’infection méningococcique Réservoir humain exclusif Colonisation Porteur sain du nasopharynx 5 à 50 % de la population (durée : qques jours à Passage à la semaines voire mois) maladie (1/100 000/an en France Septicémie Sang + purpura fulminans LCR Méningite Autres organes : articulations, péricarde...

39. Portage pharyngé (1) • Taux : • Population générale • 10 % entre 0 et 14 ans • 30 % entre 15 et 20 ans • En milieu scolaire : 23 % • En milieu militaire : 80 % Peu de données françaises

40. Portage pharyngé (2) • Durée : • B et C : de 5 à 15 semaines voire 9 à 16 mois • A : moins de 15 jours • Après 8 jours de portage, plus de risque d ’infection invasive

41. Méningocoque : passage à la pathogénicité . Raisons mal connues . Hétérogénéité des souches . Caractérisation génotypique - Notion de complexes clonaux virulents en nombre limité . Le polysaccharide capsulaire est un des facteurs essentiels de la virulence. - il permet la survie dans le sang - il permet le sérogroupage (A, B, C, Y, W135…) - un même complexe clonal comporte des souches de sérogroupe capsulaire différent et des souches de sérogroupes A, B et C ne sont pas retrouvées dans les complexes clonaux virulents. . Il existe aussi une susceptibilité individuelle et des facteurs favorisants (infections virales respiratoires). . Impossible d ’identifier les personnes à risque. Risque autour d ’un cas très faible

42. Définition des sujets contacts Contact oral direct avec les sécrétions oro-pharyngées d ’un sujet infecté

43. Facteurs nécessaires à la transmission • Proximité : • moins d’un mètre • Durée du contact : • hors d ’un contact bouche à bouche, pour un contact rapproché (moins d ’un mètre), la probabilité de transmission augmente avec la fréquence et la durée • Irritation de la muqueuse (virose) : • peut provoquer la toux et favoriser la projection des particules contaminantes

44. Détermination d ’un sujet à risque • Sujets vivant au domicile du cas • Contacts amoureux d ’un cas • Enfants de moins de 5 ans fréquentant toute la journée une collectivité d ’enfants • Personnes assurant la garde d ’enfants < 5 ans • Contacts intimes (ex : sports de combat) • Voisins de classe et camarades de jeux d ’un enfant d’école primaire • Personnes ayant pratiqué le bouche à bouche ou intubé sans masque

45. Délai de recherche des sujets contacts • Incubation : 2 à 10 jours • Maladie se développe habituellement dans les 7 jours suivant l ’acquisition du portage • Délai d ’acquisition d ’un taux protecteur d ’AC après contamination 5 à 12 jours  La chimioprophylaxie n ’a plus d ’intérêt au delà d ’un délai de 10 jours après le dernier contact avec le cas. Elle est recommandée aux personnes définies comme contacts ayant été exposées aux sécrétions du malade dans les 10 jours précédant l’application effective des mesures de prophylaxie

46. Chimioprophylaxie • Spiramycine • Taux salivaires élevés • Traitement long : 5 jours ( 3 millions d’U x2 /j) • Echecs : 15 % • Réacquisition à J 12 : 41 • Non recommandé en première intention • Rifampicine : 600 mgx2/J pendant 2 jours est le traitement recommandé

47. En dehors des sujets contact faut il éradiquer le portage chez le cas ? • A coté de la chimioprophylaxie médicamenteuse faut il envisager d’autres moyens ? Lequel ?

48. En dehors des sujets contact faut il éradiquer le portage chez le cas ? • Oui si traitement de la méningite à méningocoque par amoxicilline • Non si traitement par une CIIIG

49. A coté de la chimioprophylaxie médicamenteuse faut il envisager d’autres moyens ? Lequel ? • vaccination entourage immédiat (< 10 j) si serotype inclus ds le vaccin . immunité # 10 j, durée # 3-4 ans . A, C, Y, W135 • Quel est le sérotype le plus souvent isolé en France ?

50. Données microbiologiques • Méningocoque 2002: 678 IIM • Sérogroupe connu: 605 (89 %) - B: 48 % (290) - C: 41 % (250) - W 135: 7 % (41) - A (3), Y (15), X (1): 3 % - Autres: 1 % (Perrocheau et al, BEH 43/2003: 209-12)