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MENINGITES ASEPTIQUES

MENINGITES ASEPTIQUES. Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale juin 2008. Définition. Méningite à liquide clair Méningite lymphocytaire aiguë bénigne

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MENINGITES ASEPTIQUES

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Presentation Transcript

  1. MENINGITESASEPTIQUES Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale juin 2008

  2. Définition • Méningite à liquide clair • Méningite lymphocytaire aiguë bénigne • Processus inflammatoire des méninges associé à une pléïocytose à prédominance de cellules mononuclées et non lié à une infection à bactérie pyogène • En pratique : • Syndrome méningé aigu • PL : • coloration de gram -, culture de routine –, stérile • Leucocytes > 5 éléments / mm 3

  3. Etiologies • Virales +++ • Bactériennes • Parasitaires • Infections paraméningées • Néoplasiques • Sarcoïdose, maladies auto-immunes • Médicamenteuses

  4. Méningite bactérienne au début OU décapitée Mortalité  ATB en urgence 2 cas particuliers de méningites virales HSV VZV  aciclovir en U Problématique Méningites virales • Les plus fréquentes • Entérovirus +++ • Bénigne chez IC • Pas de ttt • Ne pas ttter à tord • ATB, Imagerie • Hospitalisation • coût

  5. Problématique Toujours évoquer la méningite bactérienne +++  Mortalité, ATB en urgence

  6. Bactérien OU viral ? Méningite infectieuse à liquide clair : cytobiochimie LCR ? Revue du Praticien 2004

  7. Bactérien OU Viral ? • Pédiatrie +++ • Bacterial Meningitis Score Nigrovic Viral SI ABSENCE de - Convulsions (1) - PNN sang > 10 000 / mm3 (1) - LCR : gram – (2), p > 0, 8 g/l (1), GB > 1 000/ mm 3 (1) Nigrovic Pediatrics 02 • Scores modifiés : PCT (Meningitest) • Dubos Arch Pedia 07 et Arch Dis Child

  8. Bactérien OU Viral ? • La Presse Médicale 04 Boutoille

  9. Bactérien OU Viral ? • Limites : 4 méningites bactériennes • 13 ttt excessif ? • La Presse Médicale 04 Boutoille

  10. Bactérien OU Viral ? Que faire ??? PCRentérovirus +++ HSV VZV • MAIS • 10-15 % EMV + sans pléïocytose • Formule cytologique, rédominance de PNN jusqu’à 100 % fréquente • Protéinorachie peu élevée 40 % EMV + • Culture LCR : 20 % + !!! • Dg présomptif ( Ac, pvts divers…)

  11. De la culture à la PCR… PCR • Rapide 5h ? Medecine Muir 05 • Fiable Clin Inf Disease Huang 04

  12. 1 . Méningites virales • Incidence : 75 000 cas / an EU • Recrudescence saisonnière • Myalgies, malises, GEA, rash… • Etiologies : • Entérovirus (75-90%) +++ • Arbovirus, VIH, HSV-2 ++ • HSV-1, LCMV, VZV + • Rare : adénovirus, CMV, EBV, OR, influenza A,B, parainfluenza… • Culture + : 30-70% • PCR + culture + sérologie : 75-90 %

  13. 1.1 Méningites à entérovirus • Coxsackie, échovirus, (poliovirus), entérovirus humains 68-71 • Prédominance estivale, épidémie • Enfant, adultes (parents, > 65 ans) • Clinique : multiple • PCR +++

  14. 1.1 Méningites à entérovirus • Transmission orofécale  MAINS • Traitement symptomatique • Traitement antiviral ? • Pleconaril ?? • Diminution de 2,5 j céphalées et nausées • FDA : NON • Antimicrob agents and Chemotherapy 06 Desmond

  15. 1.2 Méningites à arbovirus • Insectes : été-début d’automne, épidémie, foyer localisé • Virus : • Virus West Nile : morts d’oiseaux • Autres : EEO, EEE, EEV…

  16. 1.3 Méningites à HSV - 2 • 10-25 % des PI à HSV-2, femme ++ • Paraclinique : • IRM : oedème/ hémorragie lobe temporal • EEG : • LCR : PCR +++ ( +/- J4) Reanimation 07 Stahl • 2/3 déficits neurologiques résiduels Antiviral Research 06 Whitley • Traitement : Aciclovir +++ URGENCE Medecine et maladies infectieuses 06 Binetry

  17. 1.4 Méningites à VZV • Varicelle-zona (40 % absence) • 3-20 % des méningites • Encéphalite, ataxie cérebelleuse • LCR : PCR+++, cultures, Ig anti-VZV • Traitement : aciclovir +++ URGENCE

  18. 1.5 Méningites à EBV • +/- Sd mononucléosique • Dg : PL lhympho atypiques ou ds sg

  19. 1.6 Méningites à VIH • VIH+ ou FR • 5-10 % des PI • Atteinte plus fréquente des n crâniens (V, VII, VIII)

  20. 1.7 Autres méningites virales • Oreillons • Fin hiver, début printemps • Vaccination • Orchite, ovarite, parotidite, pancréatite ou Ez • PL : hypoglycorachie ( 10-30 %), 25% pléiocytose à PNN • Dg : isolement vius ds LCR ou séroconversion • LCMV : chorioméningite lymphocytaire • Automne/hiver, contact avec des souris, rongeurs domestiques ou labo • +/- éruption, infiltrats pulm.,

  21. 2 . Méningites bactériennes - Tuberculose • Absence de vaccination, contage, PIT non ttt, ATCD BK, ID ( OH, D, âge, corticoïdes) • IDR, LCR : BK ? Culture • Listériose • ID, nné, femme enceinte • Rhombencéphalite • Lyme • Spirochètioses, Rickettsioses, Brucellose, Leptospirose, syphillis • EI

  22. 3 . Méningites parasitaires • Toxoplasmose • Cryptococcose  Immunodéprimé

  23. 4 . Méningites paraméningées

  24. 5 . Méningites paranéoplasiques • 3 – 7% des cancers • Solides : poumon++ • Hémato: leucémie (6%), lymphome (5-15 %) • Moyenne de survie : 2-6 mois • Diagnostic + • Contexte • IRM +++ • Cytologie LCR + 1/3 des cas • Chowday J Natl Compr Canc Netw 05 • Ghissner Lancet Neurol 06

  25. 6 . Méningites et Mies AI • Sarcoïdose 5 % • Lupus érythémateux disséminé • Maladie de Behçet 25 % •  dans l’évolution de la maladie

  26. 7. Méningites médicamenteuses Classesmédicamenteuses MK : Immunologique irritation directe Délai : 2-7 jours Anamnèse +++ Clinique : Rash cutané, conjonctivite, œdème, ADP… LCR : prévalence de PNN ? Lλ ? Culture négative Glu, a. lactique N Arrêt des symptômes après éviction Diagnostic d’élimination • AINS +++ • Anti-infectieux • Cotrimoxazole, isionazide… • Immunoglobulines intraveineuses • Agents intrathéquaux • Anticorps monoclonaux • Vaccins • Autres Drug Saf 00. Jolles J Clin Neur 05. Kepa

  27. Conclusion • Toujours penser aux URGENCES • Bactériennes • VZV, HSV • PCR +++ • Contexte clinique

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