1 / 44

CASO CLÍNICO: Meningites

CASO CLÍNICO: Meningites. Pedro Brandão Roberta T. Tallarico Coordenadora: Dra. Luciana Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Brasília, 20 de junho de 2007. www.paulomargotto.com.br. Caso Clínico. H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de Janeiro.

lamond
Télécharger la présentation

CASO CLÍNICO: Meningites

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO: Meningites Pedro Brandão Roberta T. Tallarico Coordenadora: Dra. Luciana Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Brasília, 20 de junho de 2007. www.paulomargotto.com.br

  2. Caso Clínico • H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de Janeiro. • QP: febre e cefaléia há dois dias. • HDA: Há 2 dias início do quadro com febre não aferida e cefaléia pela manhã. À tarde, passou a apresentar vômitos tendo feito tratamento sintomático com metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também com sonolência. Transferido para o Hospital sendo iniciado antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).

  3. Caso Clínico • Ao exame: • Temperatura retal - 39ºC • Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico, anictérico. • Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140 bpm), taquipneico (32 irpm sem esforço). • Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem déficit focal de força, presença de sinal de Kernig. • Presença de lesões petequiais com áreas de confluência, principalmente em MMII, acometendo também tórax e MMSS. • Restante do exame sem alterações.

  4. Caso Clínico • Resultado do líquor • 9.783 cel/mm3 • PMN 100% • Proteinorraquia >1g% • Glicose - 0mg/dl

  5. Caso Clínico • Resultados dos exames laboratoriais • Creatinina -1,1 mg/dL • Uréia - 68 mg/dL • Sódio sérico -139 mEq/L • Potássio - 3,0 mEq/L • Hematócrito - 33,4% • Plaquetas - 101.000/mm3Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)

  6. Caso Clínico • Evolução • Evoluiu com regressão das lesões petequiais (crostosas), porém houve persistência da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada aspirina como anti-inflamatório e antitérmico, obtendo-se regressão da febre e da artralgia. • Recebeu alta após duas semanas de internação sem seqüelas neurológicas.

  7. Diagnósticos Diferencias • Desidratação • Doenças febris hemorrágicas (Dengue hemorrágica) • Febre purpúrica brasileira • Septicemias • Encefalites Meningites bacterianas ou meningoencefalites; • Meningite: Bacteriana X Viral

  8. Sinais de irritação meníngea • Rigidez de nuca • Kernig • Brudzinski

  9. Meningite viral – Agente Etiológicos • Enterovírus - 80% • Herpes simples • EBV • Varicela zoster • Vírus da caxumba • Sarampo • Arbovírus • Treponema pallidum e outros

  10. Meningite Viral - Quadro clínico • Síndrome clínica clássica • Irritação meníngea • Hipertensão intracraniana: cefaléia, náuseas vômitos • Toxemia: febre, mal estar • Sinais menígeos: Kerning e Brudsinsk • Curso benigno e auto limitado

  11. Meningite Viral - Laboratório

  12. Meningite Viral - Tratamento • Corticosteróides • Se sintomas muito proeminentes • 0,4mg/kg/dia de 12/12h por 2 dias • Acyclovir • Meningites por Herpes Vírus

  13. Meningite Bacteriana Definição: infecção/inflamação das meninges causadas por bactérias História Natural: Bacteremia silenciosa, originada por germes da orofaringe (mais comum) Infecção por extensão de um foco próximo Sinusite Otite Trauma Neurocirurgia

  14. Meningite Bacteriana - Clínica: História de IVAS ou diarréia, otite, celulite periorbitária, pneumonia Febre, prostração, hipoatividade, letargia/ alteração do nível de consciência, cefaléia, náuseas, vômitos Associados a sinais de irritação meníngea (dor e rigidez cervicais)

  15. Meningite Bacteriana - Quadro Clínico • A clínica decorre fortemente da resposta do hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das citocinas • Possui 2 padrões predominantes: • 1° : início súbito, manifestações rapidamente progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível de consciência, que pode resultar em morte em 24h. • 2°:meningite precedida por sintomas do trato respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade. (padrão mais comum)

  16. Meningite Bacteriana - Quadro Clínico • Outras manifestações: agitação, irritabilidade, fotofobia, anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, rash cutâneo petequial ou púrpura, edema de papila. • <2 anos: faixa etária mais acometida (sinais meníngeos costumam estar AUSENTES) • <3 meses: quadro inespecífico. • Porém, pode ser observado abaulamento de fontanela, convulsões e rigidez nucal

  17. Meningite Bacteriana - Etiologia

  18. Meningite Bacteriana - Etiologia

  19. Meningite Bacteriana - Patogenia • Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao mecanismo de defesa do organismo. • Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta IgA do hospedeiro protease • Segundo,no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula polissacarídica impede a ativação do complemento via alternativa. • Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar abarreira hemoliquórica.

  20. Meningite Bacteriana - Patogenia • No líquor a proliferação bacteriana é favorecida devido à quase ausência de imunoglobulinas edo sistema complemento. • Componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano + ácido teicóico do S.Pneumoniae e lipopolissacarídeo do H. influenzae) resposta inflamatória no SNC e rompimento da barreira hemo liquórica

  21. Meningite Bacteriana - Fatores de risco • Defeitos específicos da imunidade do hospedeiro, como: • Produção de imunoglobulinas alterada em resposta a patógenos encapsulados • Defeitos no sistema complemento (infecção recorrente) • Defeitos do sistema properdina (doença letal) • Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de sepse) • Defeito dos linfócitos T ( infecção por L. Monocytogenes)

  22. Meningite Bacteriana - Fatores de risco • Ausência de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade; • Colonização recente; • Contato íntimo com portadores; • Aglomeração; • Pobreza; • Raça negra; • Sexo masculino; • Possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade

  23. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida • Além disso, deve-se observar diretamente o líquor ( pressão e aspecto) • Turvo: celularidade • Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia,[ ]↑ de proteínas

  24. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • Repetir líquor após 48h em: • Todos RN; • Falta de melhora clínica em 24-48h após início da ATB; • Febre prolongada ou reaparecimento da febre; • Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos; • Imunossuprimidos

  25. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • As contra-indicações da PL são: • Evidências de HIC; • Comprometimento cardiopulmonar; • Infecção da pele sobre o local da PL; • Trombocitopenia (relativa) *Nesses casos iniciar terapia empírica imediata *A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não pode adiar o tratamento.

  26. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • Outros exames: • Hemograma; • Hemocultura(+ 80%); • Plaquetas; • TAP; • PCR (diferenciar etiologia tuberculosa, herpética e HIV); • Glicemia; • Função renal; • Raio x de tórax; • TC/RM; • Detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de partículas de látex)

  27. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • Indicação de TC/RM: • Sinais de focalização e de HIC; • Ausência de resposta ao tratamento Antimicrobiano; • Suspeita de encefalite herpética, de foco parameníngeo, tumores e hemorragias • Detecção de antígenos bacterianos: • pacientes que estavam em antibioticoterapia quando culturas foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB)

  28. Meningite Bacteriana - Diagnóstico Diferencial • Meningite viral; • Meningite por bactérias atípicas, fungos e parasitos; • Abscessos retrofaríngeos; cerebral, parameníngeo • Faringite ou adenite cervical grave; • Pneumonia em lobo superior • Artrite ou osteomielite em vértebras cervicais; • Hemorragia subaracnóidea; • Tétano; • Pielonefrite grave; • Tumores intracranianos; • Intoxicações por metais pesados

  29. Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano • O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais prováveis. • Nos maiores de 2 m: Ceftriaxiona(100mg/Kg/d/2 doses) ou Cefotaxima(300mg/Kg/d/4 doses) Alternativa:Clorafenicol(100mg/Kg/d/4d)+ampicilina(400mg/Kg/d/4d) • Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de Ceftriaxona ou Cefotaxima com Vancomicina (60mg/Kg/d/4d)

  30. Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano • Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina na dose de 200 a 400mg/Kg/d/4d • Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina • Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina associada à rifampicina • Cultura de H. influenzae: ceftriaxonaou, nos alérgicos, clorofenicol • Tempo de tratamento: 7 d c/ 5d afebris na meningocócicas, 10d na haemophilus, 14-21d p/ gram -, e 21d p/ as estafilocócicas.

  31. Meningite Bacteriana - TratamentoAntimicrobiano • Nos RN e menores de 2 m: • 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor Cefotaxima, pois Ceftriaxona tem contra- indicação relativa. • Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz • Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina (200mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°. • Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem + aminoglicosídeo

  32. Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte • Controle da hidratação, pressão arterial, volume urinário, peso da criança, avaliação neurológicas repetidas • Corticoterapia: • Dexametasona(0,15mg/Kg/dose EV 6/6hpor 2 a 4 dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB; • Maiores de 2 m; • Reduz seqüelas auditivas na meningite por Haemophilus; • Melhora a mortalidade e seqüelas nas pneumocócicas

  33. Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte • Convulsões: • Terapia imediata com diazepan EV ou Lorazepam; • Monitorizar glicemia, eletrólitos; • Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito sedativo no SNC que fenobarbital) • HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol • SIADH: restrição hídrica, mas evitar hipovolemia

  34. Meningite Bacteriana - Complicações • Convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite, infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20-30% dos casos. • Sinais de localização • Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento da fontanela em crianças menores, além de paralisia do nervo oculomotor e abducente • SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados

  35. Meningite Bacteriana - Complicações • Seqüelas neurológicas, como déficits motores e cognitivos, retardo neuro psicomotor • Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural • Hidrocefalia que é mais comum no período neonatal

  36. Meningite Bacteriana - Profilaxia • Meningococos: contatantes do lar, especialmente cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos 7 d); exposição direta às secreções; dormiu e comer no mesmo cômodo. • Rifampicina 10mg/Kg/vez de 12/12h por 2d • Haemophilus: contatantes do lar com menos de 48 m e imunização incompleta; contatantes do berçário ou creche(para crianças menores de 2a incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso dentro de 60d, administrar em todas crianças. • Rifampicina 20mg/Kg/d por 4 dias

  37. Suspeita de meningite? • Solicitar exames laboratoriais • Solicitar exames de imagem, se necessário. • Realizar exame de líquor após confirmada ausência de hipertensão intracraniana • Iniciar antibioticoterapia empírica

  38. ♦ Asséptica • Início insidioso • Sintomas gerais mais brandos - melhor condição clínica • Presença de conjutivite, miocardite e pericardite • Aumento de parótidas ♦ Bacteriana • Início rápido • Sintomas gerais mais importantes • “Olhar parado”, febre alta, hipoatividade e coma • Manifestações hemorrágicas e exantema Meningite Asséptica X BacterianaAspectos clínicos

  39. Meningite Asséptica X BacterianaAspectos Liquóricos

  40. Tratamento – Meningite bacteriana

  41. Referências Bibliográficas • Baldacci, E.R. Meningite Bacteriana in Pediatria Básica,Marcondes, TOMO II, 9° edição, Sarvier, 2003 • Prober, C.G. Infecções do Sistema Nervoso Central in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004 • Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003 • Oliveira, R.G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3° edição, Black Book, 2005 • Manual Merck, 2006. • Manual da FUNASA, 2004.

More Related