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L'Otite moyenne aigue

L'Otite moyenne aigue. François Boucher MD, FRCPC. Objectifs. Sciences fondamentales : Réviser les définitions suivantes : myringite otite moyenne aiguë otite moyenne avec effusion Décrire l'incidence de l'OMA Enumérer les facteurs prédisposants des OMA chez l'enfant

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L'Otite moyenne aigue

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  1. L'Otite moyenne aigue François Boucher MD, FRCPC

  2. Objectifs Sciences fondamentales : • Réviser les définitions suivantes : • myringite • otite moyenne aiguë • otite moyenne avec effusion • Décrire l'incidence de l'OMA • Enumérer les facteurs prédisposants des OMA chez l'enfant • Nommer les agents infectieux responsables des OMA • Décrire les complications aiguës et chroniques associées aux otites : mastoïdite et otite moyenne avec épanchement.

  3. Objectifs Compétences cliniques • Décrire les manifestations cliniques de l'OMA par rapport à l'otite moyenne avec effusion • Décrire l'examen otoscopique suggestif de l'OMA • Décrire le suivi de l'enfant qui fait une otite

  4. Objectifs Thérapeutique • Nommer les critères qui déterminent le traitement de l'OMA chez l'enfant : observation versus antibiothérapie • Nommer les antibiotiques qui sont recommandés en première ligne pour l'OMA • Reconnaître les éléments qui indiquent un échec du traitement • Nommer les autres traitements de l'OMA : analgésie, gouttes otiques, traitements adjuvants. • Déterminer quand référer en ORL pour une évaluation

  5. Incidence de l'OMA • PLus fréquente entre 6 et 12 mois • Fréquente avant 4 ans • Avant 3 ans, 50% des enfants auront eu au moins deux épisode d'OMA

  6. Examen otoscopique

  7. OMA : Étiologie "Stérile" 28% S. pneumoniae 38% S. aureus 2% S. pyogenes 3% M. catarrhalis 10% H. influenzae 27%

  8. Étiologie de l'OMA: tendances récentes • Avec l'immunisation contre H. influenzae et S. pneumoniae des jeunes enfants, on observe: • Une augmentation de la prévalence des H. influenzae non-typables (de 39% à 52%) chez les enfants de 7 à 24 mois • Une diminution des isolats de S. pneumoniae (de 49% à 34%) • Un accroissement de la prévalence des souches non-vaccinales de S. pneumoniae Block, SL. PAS Annual Meeting May 3-6, 2004; Seattle, WA

  9. OMA: Agents bactériens Nil 4% H. influenzae 29% 5% S. Pneumoniae 49% 2,5% 2,5% 5% 28% M. Catarrhalis 3% Autres Ruohola et al. CID 2006;43:1417

  10. OMA: Rôle des virus Picornavirus 41% Rhinovirus 20% Enterovirus 10% Other 9% VRS 14% Parainfluenza 6% Bocavirus 4% Influenza A 2% Metapneumovirus 2% Coronavirus 2% Virus 70% Ruohola et al. CID 2006;43:1417

  11. Résistance à la pénicilline chezS. pneumoniae • Définition • Intermédiaire: CMI Péni. 0.1-1.0 µg/ml • Élevée: CMI Péni. ≥ 2.0 µg/ml • Mécanisme • Pas une ß-lactamase • Modification des PBP • Baisse de l'affinité pour les ß-lactamines • S'étend de façon variable aux autres ß-lactamines et aux céphalosporines

  12. Taux de résistance à la pénicilline du pneumocoque au Québec (CBSN) % de souches résistantes CBSN Février 2006

  13. Vaccination Prévalence de la résistance à la pénicilline chez le pneumocoque aux États-Unis % de souches résistantes 1979-1994: CDC Sentinel Surveillance Network. 1996-2003: CDC Active Bacterial Core Surveillance (ABCs), & EIP.

  14. Other antibiotic resistance in S. pneumoniae Canadian Bacterial Surveillance Network, February 2004 LSPQ 1999

  15. Résistance du pneumocoque aux macrolides • Deux mécanismes principaux: • Efflux : mefE (50%). CMI ≈ 1–32 µg/ml: Phénotype M • Ribosomal : ErmB (50%). CMI ≥ 64 µg/ml: Phénotype MLSB • La signification clinique de la résistance par efflux est douteuse: on ne constate habituellement pas d'échec thérapeutique • La résistance à la clindamycine est un excellent marqueur de la résistance élevée, de nature ribosomale ( MLSB ), aux macrolides Conly JM. Can J Inf Dis 2002;13(1):13-16

  16. 50 Efflux + Ribosomal Ribosomal (MLSB) 40 Efflux (M) Sensible 30 No. de souches 20 10 0 0.01 0.02 0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 >64 MIC Érythromycine (g/mL) Corrélation entre le phénotype et la CMI Nagai K, et al. In: 40th ICAAC; September 17-20, 2000; Toronto, ON.

  17. Pneumocoque résistant à la pénicilline: Facteurs de risque • Enfant en garderie • Antibiotiques reçus récemment ( < 1 mois ) • Jeune âge ( ≤ 3 ans ) Kellner, J. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 May;153(5):495-502

  18. Pneumocoque résistant aux macrolides: Facteurs de risque • Usage récent d'antibiotiques macrolides • Macrolides à demi-vie prolongée (Baquero F. J Chemother. 1999. Hyde TB, JAMA 2001) • Age inférieur à 5 ans • Acquisition nosocomiale • Résistance à la pénicilline Moreno S. Clin Inf Dis 1995;20:1195-1200

  19. Résistance aux macrolidessuivant un traitement aux macrolides Malhotra-Kumaret al. Lancet 2007; 369: 482–490

  20. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  21. AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 1 • Pour poser un diagnostic d'OMA, le clinicien devrait confirmer une histoire clinique récente de début aigu, identifier des signes positifs d'épanchementde l'oreille moyenne, et rechercher la présence de signes et symptomes d'inflammation de l'oreille moyenne. (Recommandation basée sur des études observationnelles et une prépondérance du bénéfice sur le risque) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  22. Définition de l'OMA:Un diagnostic précis est essentiel! 1. Début récent, habituellement subit, de signes et symptomes d'inflammation de l'OM. ET 2. La présence d'un épanchement objectivé par l'un des signes suivants: • Bombement de la membrane tympanique • Mobilité réduite ou absente de la membrane tympanique • Un niveau liquide derrière la membrane tympanique • Une otorrhée ET Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  23. Définition de l'OMA:Un diagnostic précis est essentiel! 3. Signes et symptomes d'une inflammation de l'OM • Érythème évident de la MT, OU • Otalgie évidente (inconfort clairement relié aux oreilles résultant en une interférence avec les activités normales ou le sommeil) Un épanchement de l'OM avec des signes de maladie systémique n'est pas suffisant pour poser un diagnostic d'OMA En cas de doute: attendre et réévaluer Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451. Paradise et al, Pediatrics 2002. Wald E. PIDJ 2003.

  24. AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 2 • La prise en charge de l'OMA devrait inclure une évaluation de la douleur. Lorsque présente, le médecin devrait recommander un traitement spécifique de cette douleur. (Forte recommandation basée sur des études cliniques randomisées et une prépondérance du bénéfice sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  25. Traitement de l'OMA:Traitement symptomatique • Antipyrétiques • Acétaminophène 15 mg/kg/dose q 4-6 heures • Ibuprofen 10 mg/kg/dose q 6-8 heures • Auralgan™ (Antipyrine + Benzocaine) • Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Jul; 151(7): 675-678 • Autres mesures • Réévaluer l'enfant si les symptomes persistent plus de 48 heures Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  26. Traitement de l'otalgie dans l'OMA Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  27. AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 3A • L'observation sans prescription d'antibiotiques chez un enfant présentant une OMA non compliquée est une option chez certains enfants sélectionnés sur la base de la certitude diagnostique, l'âge du patient, la sévérité de la maladie, et l'assurance d'un suivi. (Option basée sur des études randomisées avec certaines limitations, et une prépondérance relative des bénéfices sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  28. OMA: Étiologie Nil 4% H. influenzae 29% 5% S. Pneumoniae 49% 2,5% 2,5% 5% 28% M. Catarrhalis 3% Autres Ruohola et al. CID 2006;43:1417

  29. Critères de traitement ATBT vs observation chez les enfants présentant une OMA Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  30. Qu'entend-on par "Option d'observation" et "OMA sévère" ou non? • L'observation est une option appropriée seulement à la condition que le suivi puisse être assuré, et que des antibiotiques soient prescrits en cas de persistance ou d'aggravation des symptomes. • Une OMA non sévère se présente avec une otalgie légère ("mild") et une fièvre < 39°C durant les dernières 24 heures. Une OMA sévère est constituée par une douleur modérée à sévère, OU une fièvre > 39°C. • Un diagnostic certain d'OMA rencontre les trois critères suivants: 1) Début rapide, 2) épanchement ET 3) inflammation Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  31. AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 3B • Si le clinicien a décidé de donner un antibiotique, l'amoxicilline devrait être prescrite pour la majorité des enfants. (Option basée sur des études randomisées avec certaines limitations, et une prépondérance des bénéfices sur les risques) • Lorsque l'amoxicilline est utilisée, une dose de 80 à 90 mg/kg par jour devrait être prescrite. (Option basée sur une extrapolation d'études microbiologiques, et une prépondérance des bénéfices sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  32. AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 4 • Si la réponse clinique n'est pas favorable en-dedans de 48 à 72 heures, le clinicien doit réévaluer le patient afin de confirmer l'OMA et d'exclure d'autres causes de ses symptomes. Si une OMA est confirmée chez un enfant initialement mis en observation, sans antibiotiques, le clinicien devrait commencer le traitement antibiotique. Si le patient avait initialement reçu des antibiotiques, ceux-ci devraient être modifiés. (Recommandation basée sur des études d'observations et une prépondérance du bénéfice sur le risque) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  33. OMA:Choix d’antibiotiques de seconde ligne

  34. Immediate treatmentvs "Wait and See" • Emergency service Yale-New-Haven. 2004-2005. • Enfants 6 mois à 12 ans avec OMA • "Standard Prescription" = SP vs WASP • Ibuprofen 10 mg/kg q4-6h • Otic drops 4 gttes q2h PRN • Variables dépendantes… • Antibiotiques vs pas d'antibiotiques • Résultats cliniques à 4-6 jours et 11-14 jours Spiro DM. JAMA. Sept 2006

  35. Immediate treatmentvs "Wait and See" Spiro DM. JAMA. Sept 2006

  36. AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 5 • Les cliniciens devraient encourager la prévention de l'OMA par la réduction des facteurs de risque modifiables. • (Option basée sur des études d'observation de qualité, et une prépondérance des bénéfices sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  37. Facteurs de risque non modifiables • Jeune âge • Sexe masculin • Premier épisode avant l’âge de 6 mois • Frère ou sœur ayant eu OM récurrentes • Atopie • Trisomie 21 Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  38. Facteurs de risque modifiables • Lait maternisé vs allaitement maternel (premiers 6 mois) • Bouteille au lit • Garderie • Suce entre 6 et 12 mois • Tabagisme passif • Fente palatine Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  39. AAP/AAFP Practice guidelineRecommandation 6 • Médecines complémentaires et alternatives dans le traitement de l'OMA. • (Aucune recommandation n'est faite, sur la base de données limitées et controversées.) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

  40. OMA : Durée abrégée du traitement • 32 études randomisées de 1966 à 1998 • Conclusions : • 5 jours équivalents à 10 jours chez l'enfant > 2 ans • OMA non-compliquée • Pas de co-morbidité • Pas d'OMA récurrente ( probablement ) • Pas de données suffisantes chez l'enfant de ≤ 2ans • Avantages attendus : • Meilleure compliance • Coûts moindres • Diminution de la pression de sélection Kozyrskyj et al. JAMA.1998; 279: 1736-1742. Cochrane 1999.

  41. OMA :Quoi faire quand rien ne fonctionne ? • Échec : lorsque récidive en < 7 jours après Rx • Persistance : persistance des symptomes après 1-2 traitements d'antibiotiques • Récurrences fréquentes : ≥ 3 / 6 ou ≥ 4 / 12 mois • Moyens à envisager en cas d'échec : • Utiliser d'emblée doses élevées d'Amoxil™ • Contrôler les facteurs de risque • Ceftriaxone IM x 3 jours (LeibovitzPIDJ 2000;19:1040-5) • Considérer la chirurgie ( paracentèse ± TTT )

  42. OMA : Prévention des récidives • Antibiotiques prophylactiques • Amoxicilline 20-40 mg/kg/jour ÷ ID • TMP/SMX 4/20 mg/kg/j ÷ ID • Sulfisoxazole 50-75 mg/kg/j ÷ ID • Toute la saison (jusqu’au printemps) • Tubes trans-tympaniques • Si récidive malgré antibioprophylaxie, ou épanchement › 3 mois • Vaccin anti-grippal • Vaccin conjugué anti-pneumococcique: Prevnar™

  43. Sinusite aigue chez l'enfant

  44. Objectifs Sciences fondamentales • Décrire les particularités anatomiques des sinus chez l'enfant • Nommer les agents causals et prédisposant de la sinusite Compétences cliniques • Décrire les symptômes de la sinusite • Déterminer quand il est nécessaire de faire une investigation radiologique de la sinusite • Nommer des complications de la sinusite

  45. Objectifs Thérapeutique • Décrire les critères de traitement de la sinusite • Nommer les traitements de la sinusite

  46. Définitions • Sinusite: Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse qui tapisse un sinus osseux paranasal, avec ou sans atteinte du périoste sous-jacent, • purulente ou non • peut être d'origine infectieuse, soit bactérienne ou virale, allergique, ou, encore • peut provenir d'un abcès dentaire qui affecte un os maxillaire supérieur. • La sinusite peut être, d'après la localisation, ethmoïdale, frontale, maxillaire ou sphénoïdale. • Pansinusite: quand tous les sinus d'un même côté de la face ou des deux côtés de la face sont atteints.

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