INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE

1. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE Gilles Mangiapan, ENKRE 2007

2. Définition • Altération aiguë de la fonction ventilatoire aboutissant à une altération de l’hématose avec hypoxémie. • C’est une maladie engageant le pronostic vital : URGENCE

3. Etiologies • Toutes maladies touchant le poumon les bronches ou l’effecteur neuro musculaire peut entraîner une Insuffisance respiratoire aiguë.

4. Contrôle volontaire et réflexe SNC Transmission nerveuse Voies aériennes sup et inf Muscle et paroi thoracique poumon

5. Bronches : Asthme : asthme aigu grave • BPCO :décompensation aiguë des BPCO • Corps étranger inhalé • Obstruction bronchique proximale par K • Poumon : Infection (pneumonie) • Œdème pulmonaire • SDRA (syndrome lésionnel alvéolaire) • Fibrose pulmonaire Décompensation aiguë • Pneumothorax compressif • Pleurésie abondante • Effecteurs neuro musculaire • Coma (quelqu’ en soit la cause) • Myopathie • Compression médullaire haute

6. Diagnostic • Signes cliniques • dyspnée, faciès anxieux, agitation, somnolence, cyanose, sueur. Tirage sus sternal. • polypnée : FR>30/mn. Tachycardie (FC>120). Hypo ou hypertension artérielle • SaO2<90% • Signes biologiques : HYPOXIE < 60 mm Hg • Hypercapnie ou hypocapnie selon étiologie

7. Prise en charge • Anamnèse, antécédents ( PBCO, asthme, Insuffisance cardiaque… ?) • Mode de début, brutal ou progressif, type de la dyspnée, douleur, fièvre… ? • Examen clinique  : Recherche de signes de détresse respiratoire URGENCE+++ : • Polypnée, tirage intercostal, battement des ailes du nez • Arythmie respiratoire, bradypnée • Respiration abdominale paradoxale • Signes d’extrème urgence : Coma, Bradypnée, épuisement musculaire (respiratoion abdominale paradoxale) hypotension, bradycardie hypoxique.

8. Autres signes • Stridor, cornage : bruits inspiratoires : atteinte de la filière laryngotrachéale • Dyspnée inspiratoire : atteinte laryngée • Dyspnée aux 2 temps : atteinte trachéale • Paroi thoracique : mobilité • Turgescence jugulaire : signe l’insuffisance ventriculaire droite • œdèmes : pathologie chronique ? • Signes d’hypercapnie : sueurs, HTA, agitation, somnolence, flapping tremor, coma • Signes d’hypoxie : cyanose, tachypnée, tachycardie, l’agitation,

9. Auscultation • râles sibilants : bronchospasme ou OAP • râles crépitants : OAP, SDRA, Pneumonie, fibrose • souffle tubaire : pneumonie • souffles cardiaques

10. Examens complémentaires • GDS : prélevés dans une artère (radiale ou fémorale) • seringue héparinée • analyse rapide +++ • à conserver au froid •  analyse : PaO2, PaCO2, pH, bicarb. • permettent d’apprécier la gravité et de suivre l’évolution

11. Examens complémentaires • Radiographie de thorax • RP normale : embolie pulmonaire, tamponnade, asthme, obstruction des voies aériennes supérieures • OAP cardiogénique : œdème en aile de papillon, lignes de Kerley B, cardiomégalie • SDRA : idem avec bronchogrammes aérien • Pneumonie, pneumothorax, pleurésie... • ECG, Echographie cardiaque et autre en fonction de l’étiologie suspectée

14. Prise en charge thérapeutique • Principes généraux • Assurer l’oxygénation : • O2 fort débit pour assurer SaO2>90% : sauf décompensation aiguë des BPCO : risque d’hypercapnie avec O2 Fort débit. • Voie d’abord veineuse • Position semi assise ou assise (ne pas allonger si ne veut pas ! )

15. Prise en charge thérapeutique • Si épuisement respiratoire : Ventilation Assistée : • -Intubation endo trachéale • -Ventilateur : insufflation d’air oxygéné ou oxygène pur de manière cyclique, en pression positive. : mise au repos des muscles respiratoires • -    Patient sédaté, totalement dépendant du ventilateur => surveillance+++++ (fuite, débranchement, alarmes…) réglages des paramètres du ventilateur selon les résultats des GDS.

17. Prise en charge thérapeutique • Traiter l’étiologie • Traitement de la cause de l’IRA : • ATB pour infection, • bronchodilatateur pour asthme et BPCO • diurétique et dérivés nitrés pour OAP…)

18. Décompensation aiguë de BPCO • Signes cliniques des BPCO mais exacerbés • évaluer la gravité +++ GDS : pH acide < 7,35 +++ • traitement •  Oxygène : pour SaO2  90% ou PaO2  60 mmHg, faible débit souvent suffisant 0,5 à 2 l/min. Les forts débits risques d’aggraver l’hypercapnie+++. • Bronchodilatateurs peuvent être tentés même en l’absence d’asthme (nébulisation, voie IV) • Corticoïdes (solumedrol, cortancyl) • Antibiotiques : en cas de bronchorrhée purulente • Amoxicilline +acide clavulanique (Augmentin) • Macrolides

19. Décompensation aiguë de BPCO • Kinésithérapie respiratoire++++ • Hydratation • Prévention des phlébites : HBPM (lovenox) • Ventilation non invasive en pneumologie ou en réanimation++  • Intubation et ventilation assistée en cas de coma, somnolence, d’épuisement respiratoire

20. Obstruction des voies aériennes supérieures • Dyspnée inspiratoire ou au 2 temps avec FR basse • tirage majeur • cornage inspiratoire • corps étranger : rare chez l’adulte  manœuvre de Heimlich • pathologie laryngée (cancer+++) • Traitement : désobstruction en urgence, trachéotomie

21. Pathologies neuromusculaires •  hypoventilation alvéolaire avec hypercapnie • *Syndrome de Guillain-Barré • *Myasthénie • *Myopathies • Recherche de la cause de décompensation • Ventilation assistée