Insuffisance Respiratoire Chronique Etiologies et traitements

1. Insuffisance Respiratoire Chronique Etiologies et traitements Diaporama réalisé par le Pr Ch-H Marquette, Service de Pneumologie, Hôpital Pasteur CHU de Nice. Email: marquette.ch@chu-nice.fr Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: christophe.baillard@avc.aphp.fr les bases à connaître en savoir plus

2. Principales étiologies des insuffisances respiratoires • maladies de l’échangeur broncho-pulmonaire • le poumon est malade • maladies obstructives • maladies restrictives • maladies infiltratives pulmonaires diffuses • maladies par amputation parenchymateuse • maladies artérielles pulmonaires • maladies de la pompe = incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire) • le poumon est sain • maladies neuromusculaires • syndrome obésité-hypoventilation • maladies de l’échangeur et de la pompe ventilatoire • Exemple: maladie neuromusculaire + encombrement ou atélectasie • Exemple : maladie obstructive + dysfonction musculaire ou neuromusculaire surajoutée • Exemple: surcharge pondérale + effet shunt

3. Maladies l’échangeur broncho-pulmonaire Éléments du diagnostic Ces maladies affectent les voies aériennes et/ou les alvéoles • la spirométrie est habituellement perturbée • déficit ventilatoire obstructif (diminution du rapport VEMS/capacité vitale) • déficit ventilatoire restrictif (diminution de la capacité pulmonaire totale) • déficit ventilatoire mixte • l’imagerie pulmonaire est habituellement anormale NB: si hypoxémie avec spirométrie et radiographie normales maladie artérielle pulmonaire

4. Spirométrie

5. Maladies l’échangeur broncho-pulmonaire1. Maladies obstructives • BPCO • L’hypercapnie apparaît en cas de trouble ventilatoire obstructive sévère (VEMS < 1L ou < 30 % de la valeur théorique) • Asthme à dyspnée continue • Dilatation des bronches (DDB)

6. Maladies l’échangeur broncho-pulmonaire2. Maladies restrictives • Maladies infiltratives pulmonaires diffuses • avec ou sans fibrose • Amputation parenchymateuse • séquelles de la chirurgie thoracique 3. Maladies artérielles pulmonaires • Hypertension artérielle pulmonaire primitive • Anomalie vasculaire : Shunt droit-gauche

7. Maladies de la pompe • Incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire) • Maladies neuromusculaires • Hypoventilation des grandes obésités • Maladies restrictives par atteinte de la paroi thoracique

8. Maladies de la pompe1. Maladies neuromusculaires • La chaîne reliant le moto-neurone du centre respiratoire bulbaire aux muscles respiratoires peut être affectée en n’importe quel point • Les plus fréquentes: • sclérose latérale amyotrophique • myopathies (myopathie de Duchenne) • Moins fréquentes: • myasthénie • affections perturbant le fonctionnement des centres respiratoires du tronc cérébral: tumeurs, ictus (sans oublier les médicaments neuroleptiques) • atteinte des nerfs phréniques • le syndrome de Guillain Barre et la poliomyélite donnent des insuffisances respiratoires aiguës • L’hypothyroïdie peut provoquer de l’insuffisance respiratoire hypercapnique par des mécanismes complexes : myopathie myxœdémateuse, syndrome d'apnées obstructives du sommeil

9. Maladies de la pompe2. Hypoventilation des grandes obésités • Le syndrome de Pickwick. • forme clinique du syndrome d'apnées obstructives du sommeil • associe: • obésité morbide • hypoxémie + hypercapnie à l’état d’éveil • hyper-somnolence diurne • polyglobulie

10. Maladies de la pompe3. Maladies restrictives par atteinte de la paroi thoracique • Essentiellement les grandes cyphoscolioses (bossus). • lorsque la diminution de capacité vitale < 40 % de la valeur théorique, l’insuffisance respiratoire hypercapnique apparaît.

11. Elément de traitement

12. Oxygénothérapie Indication: insuffisance respiratoire chronique grave des BPCO • Une oxygénothérapie est indiquée chez les patients BPCO lorsque: • à distance d’un épisode aigu • sous réserve d’un traitement optimal (arrêt du tabagisme, traitement bronchodilatateur et kinésithérapie) • 2 mesures des gaz du sang artériel en air ambiant • à au moins 3 semaines d’intervalle • ont montré une PaO2 diurne inférieure ou égale à 55 mmHg

13. Oxygénothérapie Indication: insuffisance respiratoire chronique grave des BPCO Chez les patients dont la PaO2 diurne est comprise entre 56 et 59 mmHg, l’oxygénothérapie est indiquée uniquement si: • hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 20 mmHg) • désaturations artérielles nocturnes non apnéiques • polyglobulie (hématocrite > 55 %) • signes cliniques de cœur pulmonaire chronique

14. Oxygénothérapie - justifications • La vasoconstriction hypoxique • la  de Pa02 dans les alvéoles entraîne par des phénomènes biochimiques une vasoconstriction pulmonaire précapillaire (mécanisme protecteur contre de trop grande hypoxémie) • cette vasoconstriction entraîne : • une  des résistances vasculaires et donc une HTAP • une  de la charge imposée au ventricule droit (c'est ainsi que se constitue le coeur pulmonaire chronique) • la vasoconstriction hypoxique entraîne à la longue une muscularisation des artérioles et l'HTAP n'est plus régressive même avec l'oxygène

15. OLDD - modalités pratiques • à domicile • deux types de sources : • le concentrateur (un appareil muni de filtres à azote qui enrichit l’oxygène en l’appauvrissant en azote) • pour sortir est muni du petites bouteilles d’oxygène gazeux • le réservoir d’oxygène liquide à partir duquel le malade approvisionne, selon ses besoins, un petit dispositif portable en bandoulière • peut donc être utilisé hors de l’appartement pour faire des courses etc… • l’O2 est administré au moyen de lunettes nasales • l’humidification n’est pas nécessaire pour les petits débits qui sont habituellement utilisés (< 3 l/minute) • les tuyaux doivent avoir une longueur suffisante pour que le malade puisse vaquer à ses occupations au domicile sans avoir besoin de se débrancher.

16. OLDD - modalités pratiques réglage du débit d’oxygène • effectué de sorte que PaO2 de 60 mmHg (sans excéder 75 mmHg) • on débute en général par des débits faibles (1 à 2 L/min) • l’oxygène est administré en continu au moins 15 H/24 concentrateur réservoir d’oxygène liquide

17. Ventilation assistée et BPCO - indications • En situation d’échec de l’OLD, une ventilation non invasive (VNI) au domicile peut être proposée en présence des éléments suivants : • signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire nocturne • PaCO2 supérieure à 55 mmHg • et notion d’instabilité clinique traduite par une fréquence élevée des hospitalisations pour décompensation • La seule présence d’une PaCO2 supérieure à 55 mmHg au repos et stable à différents contrôles ne justifie pas à elle seule la mise en route d’une VNI au domicile.