Exacerbation et décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique

1. Exacerbation et décompensationd’uneinsuffisance respiratoire chronique Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: christophe.baillard@avc.aphp.fr

2. IRA des IRC une des première cause d’hospitalisation en réanimation, IRC obstructive largement majoritaire (90%) • - Survie = 90 % à l’hospitalisation, 70 % à 6 mois, 60 % à 1 an, 50 % à 2 ans.

3. EXACERBATION aggravation des symptômes DECOMPENSATION INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE hypoxie sévère ± acidose (pronostic vital en jeu à court terme)

4. EXACERBATION Aggravation des symptômes : . Augmentation de la dyspnée . Augmentation du volume d’expectoration . Purulence de l’expectoration

5. DECOMPENSATION • Déséquilibre entre le travail respiratoire imposé et les possibilités de compensation •  détérioration rapide clinique et/ou gazométrique : • état de base du patient ? • hypoxie et hypercapnie chronique peuvent être bien tolérées : GDS de référence ? regarder pH et bicarbonates plutôt que PaCO2. • PaO2 < 45 mmHg = menace vitale

6. SIGNES DE GRAVITE • Oxygénothérapie au long cours et co-morbidités • Défaillance de la pompe respiratoire : - dyspnée de repos, - respiration superficielle (petit Vt et FR>25), - dysfonction des muscles respiratoires . muscle accessoires, épuisement (respiration abdominale). • troubles de conscience (agitation, somnolence, coma) asterixis, céphalées • Tachycardie >110, troubles du rythme, hypotension, marbrures • cyanose, sueur • insuffisance ventriculaire droite

7. SIGNES DE GRAVITE • SpO2 < 90%, DEP < 110l/min • degré d'encombrement, toux? • PO2 en air ambiant <60, alarmant si<45, • PCO2 > 45 alarmant si >70, • acidose ventilatoire pH < 7,3 • Aggravation par rapport aux valeurs de base

8. Non BPCO instable BPCO stable BPCO instable Gaz du sang PaO2 = 60 PaCO2 = 60 pH = 7,42 Bicar = 35 PaO2 = 60 PaCO2 = 60 pH = 7,22 Bicar = 25 PaO2 = 60 PaCO2 = 60 pH = 7,22 Bicar = 35

9. FACTEURS DECLENCHANTS 1. Infection bronchique ++++ 2. Pneumonie +++ 3. Insuffisance cardiaque gauche ++ 4. Embolie pulmonaire + 5. Médicaments (hypnotiques, tranquilisants …) + 6. Pneumothorax + 7. Chirurgie, fracture de côtes, tassement vertébral, traumatisme thoracique +

10. Indications pour l'hospitalisation en soins intensifs en cas de poussée d'insuffisance respiratoire aiguë chez un patient BPCO 1 - Dyspnée sévère ne répondant pas au traitement initié en urgence 2 - Confusion, léthargie ou fatigue de la pompe ventilatoire 3 - Persistance ou aggravation de l'hypoxémie en dépit d'un apport supplémentaire en O2 ou une acidose sévère ou s'aggravant (pH < 7,30) 4 - Nécessité d'un support ventilatoire

11. TRAITEMENTS 1. Oxygénothérapie 2. Bronchodilatateurs inhalés 3. Corticostéroïdes intra veineux 4. Antibiothérapie 5. Héparine de bas poids moléculaire préventive 6. Kinésithérapie respiratoire 7. Ventilation non invasive 8. Ventilation invasive (intubation)

12. Intérêt de la VNI 1. Réduction de la mortalité 2. Réduction de la durée de séjour en réanimation 3. Réduction du risque d'infection nosocomiale 4. Réduction du coût 5. Amélioration du confort Nécessité : • d'une équipe entraînée • d'une surveillance rapprochée

13. Indication de la VNI • Aggravation de la dyspnée • Tirage , respiration paradoxale , FR > 24/min • Acidose respiratoire avec pH < 7,35 • Aggravation sous traitement médical Contre-indication de la VNI Arrêt respiratoire • Nécessité d’intubation immédiate (Coma, choc) • • Troubles de déglutition, hypersécrétion • Agitation, absence de coopération • Instabilité hémodynamique