La Pharmacie clinique au Canada… Quid pour la Belgique?

1. La Pharmacie clinique au Canada…Quid pour la Belgique? S. Pirlot, A. Soyer

2. Introduction • Pharmacie clinique = pharmacie au lit du patient • Née aux USA vers 1960 • Avant : pharmacie → médicament • Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient • But : utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques pour améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision du traitement

3. DES en pharmacie hospitalière et clinique • Ouvert en 2004 à l’UCL • 4 rotations de 12 semaines : • Cardiologie • Gastroentérologie • Soins intensifs • Gériatrie • Cours théoriques : épidémiologie, pharmacogénomique, essais cliniques, pharmacocinétique

4. DES en pharmacie hospitalière et clinique • Stage de 4 semaines au CHUM en soins intensifs • Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005 • Buts : • Aller voir un système mis en place • Acquérir une méthodologie de travail • Acquérir des connaissances en soins aigus

5. Le CHUM • Centre hospitalier sur 3 sites : Hôtel-Dieu (Aurélie), Saint-Luc (Stéphanie) et Notre-Dame • 1500 lits • 75 pharmaciens et personnel de soutien (~100 personnes)

6. Les études de pharmacie au Canada • 2 ans d’accès aux études de pharmacie (baccalauréat) • 4 ans d’études de pharmacie : • 3 cours de pharmacologie • 4 cours de pharmacothérapie • 2 cours de soins pharmaceutiques • Un an et demi de spécialisation : → pharmacien clinicien associé

7. Organisation du temps de travail des pharmaciens • Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines d’activité • Distribution (obligatoire) • Choix de 1 ou 2 autres domaines • Rotation : 2 semaines en distribution suivies de 4 semaines de travail plus spécialisé

8. Spécialisation • Chaque pharmacien a une ou deux spécialités (↔ rotation) • Centre de dilution • Centre de documentation • Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences, grands brûlés, … • Occupation académique : encadrement des stages, promoteur de projet de recherche,…

9. Les grands domaines de soins • Soins ambulatoires urgence • Gériatrie active • Uro-néphrologie • Diabète • Médecine interne • Psychiatrie • Cardiologie • Soins intensifs et coronariens

10. Les spécialités de pointe • Hépatologie • Chirurgie hépato-biliaire • Gastroentérologie • Oncologie • Infectiologie - VIH • Grands brûlés • Transplantation

11. De la prescription à l’administration… • La prescription • La transmission • L’encodage • La distribution • Pharmacie satellite

12. La prescription • Manuscrite !!!! • En 5 feuilles : première feuille + 4 carbones • Tout s’inscrit sur la même feuille : • Médicaments • NPT • Bandagisterie, implants,… • Tests de laboratoires, bactério, …

13. Transmission de l’ordonnance • Chaque fois qu’un ordre est signé par un résident (ou titulaire) • Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien clinicien (lorsqu’il est présent) • Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la pharmacie satellite (le cas échéant)

14. L’encodage de la prescription (1) • +/- 10 personnes (500 lits) • Apparaît sur l’écran : • Age / taille / poids • Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…) • Résumé de l’histoire du patient : • Antécédents • Histoire médicamenteuse • Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

16. L’encodage de la prescription (2) • Spécialité pharmaceutique : • Comprise dans le formulaire (pas d’exception!) • Comprend dosage, voie, posologie,… • Gardé en mémoire : • Traitement précédent avec date de modification ou d’arrêt

18. Distribution • Pour un jour ou deux • Chaque produit est étiqueté au nom du patient • Chaque produit destiné à l’injection est préparé à la pharmacie (de la perfusion de pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!) • Traitement préparé par un assistant et validé par un pharmacien

19. Distribution (2) • Toutes les parentérales sont préparées quotidiennement • Adaptation en fonction : • du poids • des pathologies connues • des valeurs de labo (ions et oligo-éléments) • des médicaments prescrits (propofol,…)

21. Pharmacie satellite • Contient et gère le stock de l’unité • Tenu par un pharmacien et un assistant • Possède un flux horizontal • Pharmacien : • Responsable des soins pharmaceutiques • Encode les changements de traitements (si possible sinon → pharmacie centrale) • Supervise les préparations sous flux de l’assistant

22. Pharmacie satellite • Avantages : • Rapidité de la distribution • Permet une activité clinique • Permet un contact direct avec le corps médical et infirmier • Peut être employé comme bureau • Inconvénient : • Entrave l’activité clinique

23. Centre de documentation • 2 pharmaciens à temps plein • 1 centre pour les 3 sites • Répondeur les week-end • Livres de référence + abonnement aux revues (papier +/- internet) • Toute question posée est répertoriée dans une base de données (recherche par mots clés)

24. Journée de stage • 8h30 : transmission infirmière • 9h-10h30 : prise de connaissance des nouveaux patients • 10h30-12h30 : tour debout • 13h30-17h : réponse aux questions posées pendant le tour et analyse des dossiers patients

25. Interventions du pharmacien clinicien • Notées dans le dossier du patient au milieu des appréciations médicales : • « note de la pharmacie » • Problème • Explication (aussi bien pour le personnel médical que pour le personnel infirmier) • Proposition • Référence(s) • Sur la prescription : • Contresignée par un médecin avant la délivrance

26. Quelques exemples… • Évaluation de la dose de vancomycine en fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et post-doses • Adaptation de la phénytoïne en fonction de l’albumine • Détection d’interactions médicamenteuses

27. Une journée aux urgences • Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient est conscient • Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire médicamenteuse • Sera transmise à l’unité de soins si patient hospitalisé (via dossier)

28. Quelques regrets du stage… ! Choix de l’unité de soins… • Soins intensifs : • Pathologies trop aiguës • Patient souvent inconscient => pas d’histoire médicamenteuse • Pas de retour direct à domicile => pas de traitement de sortie

29. Après 30 ans, la route est encore longue… • Tout n’est pas acquis ! • Le pharmacien clinicien doit encore faire ses preuves • Le pharmacien reste encore fort en arrière (lors des tours, etc.) • Réticence de la part de certains médecins

30. Et en Belgique? • Facteurs favorisants : • Changement de politique de financement des hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de diminuer le coût des soins de santé • Diminution du nombre de médecins dans un futur proche (Numerus clausus) • Objectifs prioritaires des pouvoirs publics : mettre en place des systèmes visant à diminuer les EIM

31. Et en Belgique? • Difficultés : • Manque de temps et de moyens • Problèmes d’acceptation de la part du corps médical • Formation universitaire insuffisante /inappropriée

32. Pratiquement… • Adaptation des études : la pharmacie clinique ne peut s’appuyer que sur des connaissances pharmacologiques solides • Préparation de la pharmacie d’hôpital : optimiser le système de distribution des médicaments, la gestion et l’organisation pour libérer du temps pour les tâches cliniques

33. Pratiquement… • Ne pas vouloir aller trop vite, commencer par la pharmacie clinique en distribution afin d’être crédible sur le terrain (idéal : pharmacie satellite à chaque étage) • Sensibiliser le personnel médical et soignant aux risques d’une mauvaise utilisation des médicaments (grosse difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

34. Pratiquement… • Commencer par un projet pilote dans une seule unité de soins avec un ou deux pharmaciens maximum • Établir un 1er contact avec l’unité • Définition claire du rôle du pharmacien clinicien qui doit se situer professionnellement entre le corps médical et infirmier en respectant le territoire de chacun… Attention aux dérives !

35. Conclusions • Développer la pharmacie clinique est à la fois un défi et une évolution normale voire souhaitable de l’activité pharmaceutique en Belgique • Pharmacien clinicien = partenaire indispensable du médecin non pas en terme de contrôle des prescriptions mais de valorisation d’une stratégie thérapeutique

36. Conclusions • Nécessité de trouver la voie propre à notre pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le système américain • Potentiel en Belgique mais il reste encore un long chemin à parcourir et de nombreux obstacles à surmonter…

37. Remerciements Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont permis de partir à la découverte d’une discipline qui a de l’avenir en Belgique et par la même occasion de découvrir un pays magnifique ! Stéphanie et Aurélie, pharmaciens cliniciens