CMP, léčba a prevence

1. CMP, léčba a prevence MUDr František Pfeifer Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice

2. CMP – statistika • 2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z hlavních příčin invalidity • 200-300 případů na 100 000 obyvatel za jeden rok • za loňský rok 30 000 pacientů • riziko recidivy/5 let 30-40%, úmrtnost do 1 roku 30%, trvalé následky 30% • zvyšuje se výskyt, přesun do nižších věkových kategorií

3. CMP - historie • Galenos – příčina je ucpání mozkových komor hlenem • 1658 – Johann Jakob Wepfer – Observationes anatomicae ex cadaveribus eorum quos sustulit apoplexia – příznaky CMP mají původ v poruchách prokrvení mozku

4. CMP - definice • definice podle WHO- rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí pacienta bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu

5. CMP- rozdělení • mozkové ischemie - 80-85% • intracerebrální krvácení - 10-15% • subarachnoideální krvácení - okolo 5% • intrakraniální žilní trombosy

6. Intracerebrální krvácení • nejběžnější příčinou je hypertenze, dále kavernomy, AV malformace, aneurysmata, tumory, metastázy, antikoagulační léčba • dělení jsou různá, dle etiol. typická x atypická krvácení, lépe dle lokalizace supratentoriální (putaminální x talamické x lobární) a infratentoriální (mozečkové x kmenové)

7. Intracerebrální krvácení

8. nejčastější příčinou je tepenná výduť (aneurysma) Subarachnoideální krvácení

9. iCMP- rozdělení • velmi heterogenní skupina onemocnění, dělení jsou různá • ex post podle časového průběhu – TIA, RIND, perm. neurol. deficit • podle příčiny- aterotrombotické (large vessel disease) (40-50%), „lakunární infarkty“ (small vessel disease) (25%), kardioembolické iCMP (25-30%), low-flow (1-2%), neobvyklé (hyperkoagulační stavy, disekce, arteritidy aj.- 5-7%) • podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP, perforující arterie, VB povodí

10. iCMP- rozdělení • tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární prevenci • v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“

11. iCMP infarkt mozkové tkáně

12. iCMP - klinika • náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt. • supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy, anosognosie, deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom, amaurosa • infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové syndromy • bolest hlavy není obvyklá • porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné a nepatří do žádného z běžných obrazů

13. iCMP - léčba - přednemocniční péče • zajištění vitálních funkcí • zajištění žilního přístupu • péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na respirační insuf. • podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120 nebo při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot 180/110 • symptomatická léčba – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytika

14. iCMP - léčba - nemocniční péče • příjem pacienta na iktovou jednotku (až o 46% snížení mortality) nebo standartní neurologické odd. • léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu následnou a rehabilitační • je závislá na časovém faktoru a příčině

15. iCMP - léčba - obecná léčba • monitorování vitálních a neurologických funkcí • zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest • péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání • regulace krevního tlaku (nad 220/120) • monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě než 10 mmol/l léčba insulinem • monitorování tělesné teploty, antipyretika při teplotě vyšší než 37.5 st • zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

16. iCMP - léčba - specifická léčba • jediná kausální léčba je rekanalizační léčba • do 4.5 hodin v přísně indikovaných případech systémová trombolýza • do 6-8 hodin v individuálních případech a ve specializovaných centrech endovaskulární výkony (intraarteriální trombolýza či mechanická trombektomie) • časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci • plná antikoagulace ve vybraných indikacích • nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována

17. Indikace plné antikoagulace u akutní iCMP • srdeční embolie s vysokým rizikem opak. embolizace (fibrilace síní, umělé chlopně, IM s murálními tromby, trombosa levé síně) • koagulopatie • symptomatické disekce extrakraniálních arterií • symptomatické extra i intrakraniální stenosy • stupňující se TIA nebo CMP • trombosy žilních sinů

18. iCMP - léčba- - prevence a léčba komplikací • prevence HŽT – miniheparinizace (je bezpečná i v kombinaci s antiagregací), časná mobilizace • přidružené infekce – antibiotika • epi záchvaty – antikonvulziva • deprese – antidepresiva • zvýšený nitrolební tlak – osmoterapie (manitol, event. hypertonický roztok NaCl), neurochirurgický zákrok

19. Intravenosní trombolýza • schválený postup, studie NINDS (95) • signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým postižením, zároveň ale vyšší riziko hemorhagických komplikací • 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolus • jednoduchá a dobře dostupná metoda • menší procento úspěšných rekanalizací • necílený výkon

20. Endovaskulární výkony • intraarteriální trombolýza, mechanická trombektomie (MERCI, CATCH, PENUMBRA katetr, stent SOLITAIRE) • cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby • nižší či nulová dávka trombolytika • delší terapeutické okno • nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých komplikací • zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší organizační náročnost, časová prodleva

21. Indikační kritéria TL léčby • klinická diagnosa CMP s jasným neurologickým deficitem • jasně časově definovaný počátek příznaků do 270 minut před začátkem léčby • CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení nebo jinou příčinu neurol. deficitu • věk 18-80 let

22. Kontraindikace TL léčby - 1 • malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující neurol. deficit • velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25) • časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3 povodí ACM na CT mozku • CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v anamnéze • epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze intrakraniální tepny • CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících • mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným DM • větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících

23. Kontraindikace TL léčby - 2 • krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů • jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace • systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110 nebo nutnost jeho agresivního snížení • glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l • příznaky SAK i při negat. nálezu na CT • arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech • počet trombocytů pod 100 000/ul • terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou APTT v posl. 48 hodinách • klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditis

24. Kontraindikace TL léčby - 3 • akutní pankreatitis • hemorhagická retinopatie • známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti • těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10 dnech • těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza, portální hypertenze, akutní hepatitida • nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení • bezvědomí s GCS méně než 7 • známá přecitlivělost na léčebnou látku • dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více • užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7

25. Organizace péče na našem odd. • příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být podána trombolýza) • rychlé zhodnocení stavu pacienta, může-li být kandidátem rekanalizační léčby • provedení náběrů, odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku, perfusní CT a CTAG • v případě indikace systémové TL převoz na neurologickou JIP, v případě endovaskulární léčby odeslání pacienta na AG

26. Primární prevence • hypertenze, HLP, DM, kouření, životní styl • preventivní podávání ASA se nedoporučuje • fibrilace síní – do 65 let ASA 300 mg nebo nic, 65-75 let –warfarin, INR 2-2.9 nebo ASA, >75 let warfarin, INR 1.6-2.5 • CEA u asymptomatické hemodynamicky významné stenosy lze indikovat individuálně- pacienti s nízkým perioperačním rizikem, na pracovišti s nízkou mortalitou a morbiditou a s předpokládaným přežitím >5let

27. Sekundární prevence – nonkardioembolické ikty • ASA, dávka 50-325 mg, snížení rizika recidivy 18-25%, lék první volby • ticlopidine (studie TASS, CATS), neprokázána vyšší účinnost oproti ASA, nežádoucí účinky, na ústupu • clopidogrel (studie CAPRIE, MATCH), mírně účinnější než ASA, kombinace s ASA není přínosná, první volba nebo tam kde ASA není tolerována nebo nevykazuje účinek, dále u pac. s přidruženou ICHS nebo DM • ASA +dipyridamol (studie ESPS2), účinnější než ASA nebo dipyridamol samotný, lék první volby • antikoagulace – individuálně- koagulopatie, arteriální disekce, těžké stenosy před operací

28. Sekundární prevence – kardioembolické ikty • zdroje s vysokým rizikem: fibrilace síní, mitrální stenosa, chlopenní protézy, akutní IM, trombus či myxom levé síně, dilatační kardiomyopatie, endokarditida- warfarin s INR 2-3, u mechanických chlopní 3-4 • zdroje s nízkým rizikem: prolaps mitrální chlopně, kalcifikace mitrální chlopně, FOP, aneurysma septa síní, kalcifikovaná aort. stenosa – zde by nejspíše stačila antiagregace

29. Sekundární prevence • karotická endarterektomie u hemodynamicky významné symptomatické stenosy - studie NASCET, ECST • PTA, stent – alternativa • +platí zásady primární prevence – ovlivnění rizikových faktorů aterosklerosy (hypertenze, DM, kouření, obesita, HLP)

30. Závěr • ke každému pacientovi s CMP je nutno přistupovat jako ke kriticky nemocnému • rozhodující faktor je čas • prokazatelně účinná je trombolytická léčba • pacienti výrazně těží z hospitalizace na iktových jednotkách

31. Děkuji Vám za pozornost...