Serviks Kanserinde Cerrahi Tedavi

1. Serviks Kanserinde Cerrahi Tedavi Dr. Süleyman Engin Akhan İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2. Serviks Kanseri • Afrika, Asya ve Güney Amerika’da en sık görülen jinekolojik kanser olan serviks kanseri tüm dünyada meme kanserinden sonra kadınlarda en sık ölüme sebep olan ikinci kanserdir.

3. Serviks Kanserinde Risk Faktörleri • Erken Seksüel Aktivite (17 yaşından önce) • Çok eşlilik • Kadın: 6 ay veya daha kısa sürelerle partner değiştirmesi • Erkek: Tüm yaşam boyunca 6’dan fazla partneri olması • Sigara • Kötü hijyen, düşük sosyoekonomik durum • HPV infeksiyonu: Yüksek risk taşıyan HPV tipleri  16-18-45 • HIV (+) hastalar • Tip 2 HSV • Düzenli smear yaptırmayan hastalar • 3 yılda bir yaptıran hastada risk 3.9 kat • 10 yılda bir smear yaptıran hastada risk 12.3 kat artmıştır. (Sky ve ark.)

4. Serviks Kanserinde Semptomatoloji • Serviks kanseri 45 - 50 yaş arasında pik yapar. • Anormal vaginal kanama • Menoraji, menometroraji • Postkoital kanama • Postmenapozal kanama • Vaginal akıntı: Tekrarlayıcı, kötü kokulu • Pelvik bası hissi veya ağrı • Alt ekstremitelerde ödem

5. Tümöre ait faktörler Tümör volümü Tümör invazyonu Lenfovasküler tutulum Lenf nodu metastazı Tümörün histolojisi (Grade I-II-III) Serviks Kanserinde Prognostik Faktörler Hastaya ait faktörler • Yaş • Irk ve Sosyoekonomik durum • Genel sağlık durumu Yardımcı Laboratuar Testleri • Skumöz Hücreli Karsinom Antijen • Karsinoembrionik Antijen • DNA indeksi • Onkogenler (c-myc, H-ras)

6. Serviks Kanserinde Evreleme -I- • Serviks kanserinin evrelemesi, klinik bir evrelemedir ve FIGO tarafından son şekli 1995 yılında verilmiştir. FIGO sistemi klinik sınıflama olmasına rağmen Evre I A histolojik bir tanı veya sınıflamadır. Bunun sebebi mikroskobik düzeyde tümör invazyonunun prognoz üzerine direk etkisinden kaynaklanmaktadır. • Optimal bir tedavinin uygulanabilmesi için tümörün doğru evrelendirilmesi son derece önemlidir. Evreleme: 1. Genel anestezi altında rektovaginal bimanuel pelvik muayene 2. Kolposkopi ve kolposkopi altında biyopsi 3. Endoservikal küretaj 4. Konizasyon 5. Histeroskopi ile yapılır.

7. Serviks Kanserinde Evreleme -II- • Evreleme sırasında kullanılan diğer yardımcı tanı yöntemleri: 1. İntravenöz piyelografi 5. BT 2. Sistoskopi 6. MR 3. Kolon grafisi 4. Rektoskopi • Cerrahi Evreleme:Klinik evreleme ve cerrahi evreleme arasında, elde edilen patolojik sonuçlar değerlendirildiğinde, % 20 - 40 arasında değişen fark vardır. • Bu nedenle gereksiz radikal bir tedavi veya tam tersine yetersiz tedavi uygulanmaması için cerrahi evrelemenin yapılması gerektiğini savunan araştırmacılar vardır. • Pratikte cerrahi evreleme, paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesinde önemlidir.

8. Evre I A Serviks Kanseri • Evre 0: Karsinoma in situ, intraepitelial karsinoma • Evre I: Kanser serviks ile sınırlıdır • IA: İnvazif kanser. Sadece mikroskobik olarak tanı konulabilir. Tüm büyük lezyonlar, yüzeyelde olsalar IB olarak kabul edilirler. • IA 1: Minimal mikroskobik stromal invazyon. İnvazyonun derinliği  3 mm., genişliği maksimum 7 mm. • IA 2: Stromal invazyonun derinliği 3-5 mm., genişliği maksimum 7 mm.

9. Evre IA 1 Serviks Kanserinde Cerrahi Tedavi • Evre IA 1’de pelvik lenf nodu tutulumu olasılığının son derece düşük olması nedeniyle bu hastalar lokal tedavi için ideal adaylardır. • Bu olgularda mikroinvazyonun derecesini saptamak için uygulanan konizasyon (Laser veya LEEP) lezyonun tedavisinde de etkilidir. (Kennedy 1995 Int. J. Gynecol. Cancer, Morris 1993 Gynecol. Oncol., Östör 1994 Int. J. Gynecol. Cancer) • Ancak literatürde, konizasyon sonrası 16.5 yıl sonra invazif kanser gelişen olguların bildirildiği düşünülecek olursa, tedavi amacıyla konizasyon yapılan hastaların düzenli kontrolü şarttır. • Evre IA 1 olguların tedavisinde diğer cerrahi tedavi seçenekleri; Total abdominal histerektomi veya vaginal histerektomidir.

10. Evre IA 2 Serviks Kanserinde Cerrahi Tedavi • Evre IA 2 olgular konizasyon ile tedavi edilmemelidir. • Greer ve ark.’ları konizasyon yapılan Evre IA 2 hastaların % 66’sında cerrahi sınırın pozitif olduğunu gösterdi. Aynı seride konizasyonun hemen ardından yapılan radikal histerektomi sonrası konizasyonda cerrahi sınırları negatif olguların % 24’ünde rezidüel hastalık saptandı, iki olguda pelvik lenf nodu pozitif bulundu. (Am. J. Obstet. Gynecol. 1990) • Tedavide seçilecek cerrahi yöntem Modifiye Geniş “Tip II” Histerektomi ve pelvik lenfadenektomidir. Uterosakral ve kardinal ligamanlar, sakrum ve pelvik duvarlara tutundukları uzaklığın yarısından eksize edilirler. Vagina 1/3 üst kısmı çıkartılır.

11. Evre IB Serviks Kanseri • Evre IB: Klinik lezyon serviksdedir ya da preklinik lezyon Evre IA’dan büyüktür. • IB 1: Klinik lezyon 4 cm.’den küçüktür. • IB 2: Klinik lezyon 4 cm.’den büyüktür. • Evre IB serviks kanserinde standart cerrahi tedavi “Tip III”Radikal Histerektomi+Bilateral Pelvik Lenfadenektomi’dir. • Yüksek riskli olgularda postoperatif dönemde radyoterapi uygulanır. • Evre IB serviks kanseri olguları farklı prognozlara sahiptir. Bunun en önemli sebebi “Bulky tümör” saptanan olgularda lenf nodu metastazlarının ve lenfovasküler tutulumun daha sık görülmesidir. • “Bulky tümör” nedir? • Bu sorunun cevabı olacak net bir tanımlama bulunmamaktadır. • Farklı araştırmacılar 3 veya 4 cm.’den büyük tümörleri tanımlamak için kullandıklarını ifade etmişlerdir. • Bu olgularda yaşam süresi % 80-90’dan% 50-60’a düşmektedir (Fuller 1988 Gynecol. Oncol.).

12. Landoni ve ark. Lancet 1997 • Primer Cerrahi vs. Primer RT. • Primer cerrahi grubunda olguların % 63’üne adjuvan RT uygulandı. • 5 yıllık sağ kalım aynı. Ancak Cerrahi + RT grubunda, komplikasyon oranı fazla (% 28 vs. % 12) • Keys ve ark. 1997 • Evre IB 2 olgularda Primer RT vs. Primer RT + Adjuvan Histerektomi • 5 yıllık sağ kalım aynı ( % 61.4 vs. % 64.4). Adjuvan histerektomi grubunda pelvik rekürrens daha az. • Keys ve ark. 1998 • Evre IB 2 olgularda Primer RT + Cisplatin +Adjuvan Histerektomi vs. Primer RT + Adjuvan Histerektomi • Cisplatin grubunda rekürrens ve ölümlerde azalma (24 aylık izlemde hastalıksız yaşam % 81 vs. % 69, sağ kalım % 89 vs. % 79)

13. Evre IB Serviks Kanseri ve Neoadjuvan Kemoterapi -I- • Juan SARDI ve ark. Gynecol. Oncol. 1993 • Randomize, prospektif çalışma • Evre IB olan ve skuamöz hücreli karsinom saptanan, tümörü kolposkopide 2 cm.’den, USG’de 27 cm3’ten büyük ölçülen olgular çalışmaya alınmış. • Kontrol Grubu (K): 72 olgu, Neoadjuvan Kemoterapi Grubu (NKG): 74 olgu. Tüm hastalara evreleme laparatomisi yapılmış. Tümör tamamen çıkartılabilecekse olgulara Radikal histerektomi+Pelvik lenfadenektomi yapılmış, ardından her iki grup hastaya standart radyoterapi uygulanmış. • Kemoterapide ( Cisplatin+Vincristin+Bleomisin) kullanılmış. • Tümörün cerrahi olarak çıkartılabilirliği: KG:% 83 - NKG:% 90 (>0.05) • Lenfovasküler tutulum: K:% 57 - NKG:% 15 (p=0.0001) • Parametrial tutulum: K:% 22 - NKG:% 3 (p= 0.00001) • Lenf nodu metastazı: K:% 30 - NKG:% 7 (p= 0.0005) • Hastalıksız yaşam (48 ay izlem sonrası): K:% 67 - NKG:% 88 (p=0.03) • Yaşam Süresi (48 ay izlem sonrası): K:% 70 - NKG:% 88 (p=0.4408)

14. Evre IB Serviks Kanseri ve Neoadjuvan Kemoterapi -II- • Tümör çapı 60 cm3’den küçük olan hastalar karşılaştırıldığında, tümöre ait patolojik verilerde, hastalıksız yaşam ve yaşam süresi açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamış. • Tümör çapı > 60 cm3 olan hastalara ait veriler karşılaştırıldığında: • Pelvik Rekürrens : K (37 olgu): %24.3 - NKG (39 olgu): %7.6 (p= 0.008) • Hastalıksız yaşam (48 ay): K: %52 - NKG: %85 (p= 0.0092) • Yaşam Süresi (48ay): K: %60 - NKG: %88 (p= 0.05) • 60 cm3 (4x4x4) “Bulky tümör”ü tanımlamak için kullanılabilir bir sınır değer olabilirmi? • Evre IB olgularda neoadjuvan kemoterapi ile postoperatif radyoterapiden kaçınabilirmiyiz?

15. Evre II Serviks Kanseri • Evre II: Tümör uterusun dışındadır. Ama pelvik duvarlarda ya da vagina üst 1/3’ünde tümör yoktur. • Evre II A: Şüpheli parametrial invazyon yok • Evre II B: Şüpheli parametrial invazyon • Evre IIA serviks kanserinde standart cerrahi tedavi“Tip III”Radikal Histerektomi+Bilateral Pelvik Lenfadenektomi’dir. • 5 yıllık sağ kalım % 75 - 80 arasındadır.

16. Evre I ve IIA’da Cerrahi Tedavinin Avantajları ve Hasta Seçimi -I- • Herhangi bir kanser tedavisinde seçilecek metodu belirleyen iki temel öğe: • 1. Hastalığın tedavisinde en iyi kürü sağlaması • 2. Tedavinin mortalite ve morbiditesi • Evre IB ve Evre IIA’da primer cerrahi veya primer radyoterapi, her ikiside aynı etkinlikte kür sağlar. Günümüzde her iki yönteme ait mortalite oranlarıda aynıdır. Gelişen komplikasyon tipleri farklı olsada, oranları aynıdır. Yine de tedavide primer radikal cerrahinin majör ve minör bazı avantajları vardır: • 1. Piyesin incelenmesi, yüksek riskli hasta seçimine yardımcı olur. • 2. Olası diğer abdominal patolojiler saptanır. • 3. Over fonksiyonları korunur. • 4. Seksüel fonksiyonlar açısından hasta uyumu çok daha iyidir. • 5. Cerrahi tedaviye bağlı geç dönem komplikasyon görülmesi nadirdir. • 6. Psikolojik açıdan tümörün çıkartılması hastayı tatmin eder.

17. Evre I ve IIA’da Cerrahi Tedavinin Avantajları ve Hasta Seçimi -II- • Tedavi seçenekleri arasında kür açısından fark olmaması hasta seçimini son derece önemli kılmaktadır. Primer tümörün büyüklüğü önemli bir prognostik faktördür ve optimal tedavinin seçiminde de belirleyicidir. • Hastanın Yaşı: Hastanın medikal bir problemi olmadığı sürece yaş kontrendikasyon teşkil etmez. • Hastanın Kilosu: Hastanın morbid obes olması ve tam tersine zayıf olması radikal cerrahinin uygulanmasını güçleştirir ve postoperatif komplikasyon olasılığını arttırır. • Hastanın Gebe olması: Hastanın gebe olması ve gebeliğin haftası evre IB ve IIA’da radikal cerrahinin uygulanabilirliğini engellemez. • Tümörün Histolojisi: Primer radikal cerrahi tüm histolojik tiplerde yapılabilir.

18. Serviksin Adenokarsinomu • Serviksin adenokarsinomu giderek artan sıklıkta, özellikle genç hastalarda görülmektedir. Sıklığı farklı serilerde % 5 - 30 arasında değişmektedir. • Prognozu skuamöz hücreli kansere göre prognozu daha kötüdür. • Tedavide Evre I ve IIA’da primer cerrahi + adjuvan radyoterapinin, primer radyoterapiye üstün olduğunu ifade edenler olduğu gibi fark olmadığını iddia edenlerde bulunmaktadır. • Kilgore (Gynecol. Oncol. 1988) ve Grigsby (Radiother. Oncol. 1988) her iki tedavi arasında fark olmadığını, Moberg (Cancer 1986) ise kombine tedavinin üstün olduğunu savunmaktadır. Hopkins (Obstet. Gynecol. 1988) 172 olguluk çalışmada kombine tedavi ile daha iyi sonuçlar bildirmesine rağmen, fark anlamlı değildir.

19. Serviks Kanseri Tedavisinde Diğer Cerrahi Uygulamalar • Radyoterapi sonrası adjuvan cerrahi: • Santral nükslerde tümörün çıkartılması amacıyla “Tip II” histerektomi yapılır. • Pelvik Egzenterasyon: • Seçilmiş evre IVA olgulara (Tümör pelvis duvarından mobilize edilebilmeli, paraaortik lenf nodları negatif olmalı, uzak organ metastazı olmamalı) uygulanır.