Pilonidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi

1. Pilonidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi Dr. Murat AKIN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2. Pilonidal Sinüs (PS) • Pilo; kıl, Nidus; yuva • Sakro-koksigeal bölge(skb) • İnterglutealsulkus üzeri • Umblikus, aksilla, kasık, oksipital bölge • Ellerin interdigital bölgelerinde, parmak pulpalarında, perineal yaralarda amputasyon güdüklerinde • Kıl follikülleri, cilde açılmış sinüs traktı • Cilde drene olmuş subkütanabse(%30) • Asemptomatik sinüs (%3-5) • Kronik PS hastalığı (%65-67)

3. Mayo (1833); PS, içerisinde kıl ihtiva eden sinüs Mayo H. Observations on Injuries and Diseases of the Rectum. Burgess &Hill, London, 1833. • A. W. Anderson (1847); “Ülserden Çıkarılan Kıl” • R. M. Hodges (1880);skb içinde kıl yumağı olan kronik sinüs “pilonidal sinüs” terimi Hodge RM.Pilonidalsinus. Boston MedSurg J 1880;103:485–6 (Quotedfrom da Silva JH. Pilonidalcyst: causeandtreatment. DisColon Rectum 2000; 43: 1146–56.

4. Erkek/Kadın;3/1, 10/1 • Beyaz> siyah, avrupa>asya, afrika • ABD’de 26/100.000, Norveç’de 25/100.00 • Türkiye 88/1000 • E;21yaş, K;19yaş, puberteden önce, 45 yaş üstü çok nadir 15-25 yaş pik • II. Dünya savaşında 78.924 ABD askeri, jeep sürücüleri (Dr. Buie; “Jeep hastalığı”)

5. PS etiyolojisi • Konjenital teori; • Spinal kanal artığı ve yüzeyelepitel tabakasının katlanması • Erken embriyonal dönemde deri tabakalarının hatalı birleşmesi sonucu • Bu teoriyi savunanlar, ps hastalarının bir kısmında kaşlarınorta hatta birleşme eğiliminde olması • Pskavitesinde ki kılların büyük bir kısmının aynı renk, boy ve kalınlıkta olması, şekil olarak birbirleri ile aynı pozisyon ve kümelenme şeklinde olması

6. PS etiyolojisi Edinsel teori; • Skb (natalcleft)’ye olan travmalar sonucu kılların subdermal alana girmesi • Bascom;puberte döneminde aktive olan hormonların etkisi ile kıl follikülerinin ağzı debris ile dolmakta • Gelişen follikülit ile beraber subkütan yerleşimli abseler oluşmakta, büyüyen ve birleşen abseler ile kavite oluşturup diğer bölgelerden gelen kıllar skb’nin vakum etkisi ile absekvitesinin içine girip ps hastalığı oluşmakta

7. PS etiyolojisi • Karyadakis; • Başka bölgelerden kopan serbest kıllar (loosehairs) skb’ye ulaştıklarında dış yüzlerindeki pulları sayesinde orta hattaki interglutealsulkusdaki deriye saplanmakta (hairinsertionprocess) • Yabancı cisim reaksiyonu başlamaktadır (primer sinüs). • Abse gelişmekte abselerinspontan drenajı ile sekonder sinüsler oluşmakta

8. PS etiyolojisi • Karyadakis kılların cilde saplanmasında 3 faktörü öne sürmekte • H (hair);skb’ye gelen serbest kıllar • F (force);kılların skb’yi örten cilde batmasına yol açan kuvvet • V (vulnerability);kılların cilde batmasını etkileyen cildin kırılganlığı • PS:H*F*V

9. PS etiyolojisi • PS’ninskb dışında da görülmesi • Bazı meslekler ile PS arasında ilişki • Yeterli rezeksiyona rağmen aynı bölgede nüks • Edinsel teori (Karyadakis; kılların batma süreci) kabül edilebilir düzeydedir

14. PS’defizyopatoloji • Kıllar • Vakum etkisi, oturma; kamyon, jeep, dolmuş kullanan insanlar • Vakum etkisi oturma sırasında en yüksek • Yaşlılarda oturma süresi daha fazla!! • Sinüs Ağzı (delik) Kılfollikülerinin dibinden kopma (bascom teorisi) sakrum ve koksiks üzerinde deride vakumun en fazla olduğu noktadan derinin yaralanması • Kıl follikülü tabanında debris ve stratumkorneum’un duvarında dökülen keratin birikimi ve oksijenlenmede azalma anaerob enfeksiyona davetiye, kılların sinüsünü takip ederek bakterilerin yağ dokuya ulaşması

15. PS’defizyopatoloji Kopan kıllar, skb’de çivinin çekiçle çakılması gibi glutealsulkusun duvarları tarafında zayıflamış deriyi delerler Kılların üzerindeki pulların yönü, tıpkı buğday başağındaki kenarlar gibi keskin Dr. Page; (1969)kılın tek yönlü hareketini incelemiş. Ps ağzına kılın ucunu ve kılın kökünü yerleştirmiş hasta bir miktar yürüyüp , oturduktan sonra fotoğraf çekmiş, kıl kökünden yerleştirilen kılın birkaç cm ilerlediğini tespit etmiş.

16. PS’defizyopatoloji • Natalkleftte var olan doğal sıkışıklık • Derialtı yağ dokudaki mikroabseleri hapseder ve onların drenajını engelleyerek, iyileşmeyi geciktirir, basınç artışına bağlı olarak drenaj amaçlı sekonder tünellerin açılmasına neden olur • Bascomnatalklefte basıncın 125 mmHg’ye ulaştığını tespit etti

17. PS’defizyopatoloji • Oksijen yetersizliği; • Bascom’a göre natalkleftin derinliği ve sıkışması buradaki derinin oksijenlenmesini azaltır kıl follikülerinin enfeksiyonunu arttırır • Oksijenasyon yara iyileşmesi, doku tamiri, nötrofillerinoksidatif öldürme fonksiyonu için gerekli

18. PS’deFizyopatoloji Skb’de orta hatta yer alan ve stratifiyeskuamözepitelle döşeli küçük bir ağız (midlinepit) olarak başlar Derialtı yağ dokuda 2-5 cm’likfibröz bir trakt olarak uzanır (primertrakt) Primertraktla bağlantılı abseler ve sekondertraktlarlaterale doğru uzanır Sekondertraktlar %95-97 kraniale, %3-5 kaudale uzanır (Perineal PS- hidraadenitis ?,PAF?) PS içerisinde serbest kıllar %60-75 mevcuttur

19. Kolaylaştırıcı faktörler • Fazla kıl, fazla dökülen kıl • İntergluteal alanın dar ve derin olması • Derinin uzun süre masere ve nemli kalması • İntergluteal alanda çatlak yada skar dokusu • Lokal travma • Kötü hijyen • Erkek, beyaz ırk, ailesel yatkınlık, obesite, sedanter hayat, uzun süre oturma, aşırı terleme,,,,

22. PS’de Klinik • Asemptomatik (%3-5): Skb’de orta hatta deri üzerinde yer alan, yakınmaya neden olmayan bir veya bir kaçtane ağız (midlinepit) • Akut abse (%30): Skb’de ağrı, şişlik, üzeri kızarık fluktasyon veren bazen spontan perfore olan pürülan drenaj • Kronik PS (%65-70): Skb’de ve lateralinde içerisinde çoğunlukla kıl bulunduran, kronik, akıntılı sinüs ağızları olan tablo. Zaman zaman akut alevlenmeler ve abse gelişimi olabilir.

24. PS’de Ayırıcı Tanı • PAF • Hidraadenitissüpürativa • Deri fronkülleri • Perianalabse • Sakralosteomiyelit • Aktinomikoz

25. PS’de Komplikasyon • Akut veya kronik abseler • Nüks • Malignite: • İlk kez 1900 yılında yayınlanan ve 2010 yılına kadar 100 civarında vaka mevcut • Ensıkskuamöz hücreli olmak üzere, bazal hücreli ve ter bezlerinden kaynaklanan adeno kanser vakaları mevcut (mortalite %18)

26. PS’de Tedavi • PS cerrahisinde uygulanacak yöntem • Düşük komplikasyon oranı • Düşük nüks oranı • Kolay öğrenilebilir • Kolay uygulanabilir • İyi estetik sonuç • Yara bakımı kolay • Maliyeti düşük • Ev ve iş hayatına çabuk dönüş

27. PS’de Tedavi • Asemptomatikgrubda; • Kişisel hijyen • Kılların kontrolü • Korunma • Akut pilonidalabse; • Lokal anestezi altında drenaj • Orta hattan uzakta, vertikal kesi, uniloküler, kavite drenajı şart değil • Drenaj sonrası %60 kendiliğinden iyileşir • Keighley’e göre 3-6 ay sonra • Bascom’ a göre 1hf sonra definitif cerrahi

28. Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri • Konservatif , nonoperatif yöntemler • Uzun süre ve emek isteyen süreç • Bölgesel hijyen, kılların epilasyonu • Fenol injeksiyonu; sinüsü epitelini tahrip eder, temizler, kılların sinüsden uzaklaşmasını sağlar, piteksizyonu ile kombine edilebilir. %80’lik fenol sinüse verilir 1 dk sonra temizlenir. bir seans da en fazla 3 kez. 4hf bir seanslar tekrarlanabilir. • %9-27 nüks • Fibrin yapıştırıcı ile ilgili az sayıda yayın mevcut

29. Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri • Fistülotomi ve Küretaj • Tüm traktlara stile ile girilip tavanı açılır (unroofing) zeminleri kürete edilir ve yara sekonder iyileşmeye bırakılır (layingopen) • Açık yara pansumanı • 230 hasta, 4 ayrı çalışma • Nüks %1-19, yara iyileşmesi ort; 48 gün (27-59) • Hull TL, SurgClin North Am, 2002

30. Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri Eksizyon açık bırakma(layingopen) • Sinüslerin tamamen çıkarıldığı ve yaranın açık bırakılıp sekonder iyileşmeye bırakılması • Nüks oranı %8-21 • İyileşme süresinin uzun olması (60 gün), sık pansuman gerekmesi, hasta memnuniyetsizliğinin yüksek olması • Sondenaa K, Eur J Surg,1992

31. Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri Marsupializasyon • Primer kapatma, sekonder iyileşme arasında bir yöntem • Primerkaptamadaki enfeksiyon ve yara ayrışması ve sekonder kapatmada iyileşmenin gecikmesini azaltır • Yara dudakları sinüs kenarındaki fibröz dokuya dikilir. • Nüks % 4-9, iyileşme 4-6 hafta • Lee PJ, ColorectalDisease, 2008

32. Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri Lokal eksizyon ve orta hattın primer kapatılması • Enfeksiyon gelişmediği durumlarda;erken iyileşme,hastanede kısa kalış süresi vb avantajları • Oturma kalkma sırasında yara ayrışması • Ölü boşluk nedeniyle enfeksiyon • Onarım alanında gerginlik,ağrı • 1129 hasta, yara ayrışması %16, nüks %18 • Toccaceli S, ChirItal,2008

34. Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri • MacFee Yöntemi • 1942’de William F. MacFee • Sinüs kompletrezeke edilir • Granülasyon dokusu kürete edilir • Ölü boşluğu en aza indirmek için her iki yarıdaki deri aynı taraf sakrokoksigealfasyaya 2/0 polipropilensütürle tespit • Orta hattaki boşluğa spançlardan rulo.

40. Cochrane Veritabanı (1982-2007) • Açık bırakma/kapatma yöntemleri • Primer kapatma sonrası iyileşme daha hızlı, enfeksiyon oranında artış yok • Nüks açık yöntemlerde kapatma yöntemlerine göre %58 daha az • Primer kapatmada hastalar işe daha erken dönüyor • Hastanede yatış süresi arasında fark yok

41. Cochrane Veritabanı (1982-2007) • Primer kapatmayla açık bırakma teknikleri arasında net bir fark yada yarar üstünlğü yok • Anlamlı fark, kapatma yapılacak olgularda orta hat dışı kapatmanın daha üstün olması • Orta hat kapatmalar, orta hat dışı kapatmalara göre • daha yavaş iyileşen • daha fazla enfeksiyon • daha fazla nüks • daha fazla komplikasyon

42. Orta Hat Dışı Kapatma Yöntemleri • Limbergflep-modifiyelimbergflep • Karyadakisflep • Bascom-cleft lift • V-Y plasti • Z plasti • Diğer rotasyon flepleri • Asimetrik eksizyonprimer kapatma