Vulva Kanserlerinde Primer Tedavi Yönteminin Belirlenmesi ve Adjuvan Tedavi

1. Vulva Kanserlerinde Primer Tedavi Yönteminin BelirlenmesiveAdjuvan Tedavi Prof. Dr. Müfit Cemal YENEN Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kadın Hst ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Ankara

2. insidans • Vulva kanseri 70-80 yaş grubunda pik yapmaktadır. • Genel İnsidans0.2-0.6 /100,000 • Yaş gruplarına göre : (100,000 kadında) • 0 , 20 yaş altında • 0-0.2 , 20-29 yaş grubunda • 0-1.1, 30-39 yaş grubunda • 1.2-4.6, 40-49 yaş grubunda • 2.3-16.9, 50-59 yaş grubunda • 0-8.8, 60-69 yaş grubunda • 13-17.8, ≥ 70 yaş grubunda Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J GynaecolObstet. 2012

3. FIGO 2009

4. Tedavi seçenekleri Cerrahi Radyoterapi Kemoradyasyon Kemoterapi

5. Tedavi seçenekleri Cerrahi Primer tümörün rezeksiyonu +/- İnguiofemoral lenfadenektomi

6. Radikal vulvektomi(butterfly insizyon) (B) Modifiye radikal vulvektomi: triple insizyontekniği (C) Modifiye radikal vulvektomi: anterior at nalı insizyon. Geniş lokal eksizyon Radikal lokal eksizyon

7. Radikal vulvektomi • Hastalığın yaygınlığı dikkatle incelenip insizyon sınırları kalemle çizilmeli. • Üretralkateter yerleştirilmeli • Cerrahi sınırların temiz olduğundan şüphe olan bölgeler varsa bu aşamada iken buralardan küçük elipsoidbiopsiler alınıp frozen incelemeye gönderilmeli. • Tümör free sınır >2cm / >1cm tartışması var. • En az >8 mm olmazsa olmazdır.

8. Radikal vulvektomi

9. İnsizyonun Kapatılması • Birçok olguda özel bir teknik gerekmeksizin insizyonprimer olarak kapatılabilir. • Posterior lezyonlarda vajenin yanlardan ve rektumdan serbestleştirilmesi kapatmayı kolaylaştırabilir. • Önce hangi köşelerin yan yana geleceğini belirleyip o noktalara işaret sütürleri koyulmalıdır. • Geniş delikli suction dren bir yada iki tarafa birden yerleştirilip, steril drap ile kapatılır

10. Radikal vulvektomi Olgunun kapatıldıktan sonraki görüntüsü.

11. Geniş Defekt • Myokutanözflepler kullanılabilir • Gracilis • TensorFascia Lata • GluteusMaximus • RectusAbdominis

12. Üretra • Eğer tümör üretrayı tutmuşsa, distal 1 - 2 cm lik bölüm çıkarılabilir. Ürinerkontinans etkilenmez. • Eğer daha geniş bir bölüm çıkarılırsa, kontinansı korumak için ek işlemler gerekir.

13. Vaginektomi (parsiyel/ total) • Eğer tümör vajen alt-lateral duvarlarını tutmuşsa bu bölgeler yeterli cerrahi sınır sağlanana dek rezeke edilebilir. • Ancak anterior ve posterior duvar tutulumlarında, mesane ve rektum yaralanması olmadan yeterli cerrahi sınır elde edilip edilemeyeceği dikkatle incelenmelidir. Gerekirse ekzenterasyon uygulanabilir.

14. Kasık Diseksiyonu • Lenf nodu tutulumu en önemli prognostik faktördür. • Çıkarılan lenf nodu sayısının prognoza etkisi açık değildir. • FIGO III olgularda daha fazla lenf nodu daha iyi survi bildirilmiştir. • Günümüzde komplet LND demek için, herbir kasıktan 6 lenf nodu çıkarılması önerilmektedir. Courtney-Brooks M, et al. Does thenumber of nodes removed impact survival in vulvar cancerpatients with node-negative disease. GynecolOncol 2010. Wittekind C, Meyer HJ, Bootz F. TNM KlassifikationmalignerTumoren. Springer; 2002.

15. İnvazyon derinliği – LN tutulumu İnvazyon(mm) N Nod pozitif (%) 0.1–1.0 163 0 1.1–2.0 145 7.6 2.1–3.0 131 8.4 3.1–5.0 101 26.7 >5.0 38 34.2 toplam 578 10.7 Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. ArchGynecolObstet (2012)

16. Lenfadenektomi Yüzeyel mi? / Derin mi? • Vulvanın lenfatik drenajı, çok nadiren yüzeyel lenf nodlarını bypass eder. • Yüzeyel LND ile Yüzeyel + Derin LND karşılaştıran bir çalışma yoktur. • Küçük karsinomalardayüzeyeldisseksiyonun yeterli olduğunu iddia edenler varsa da, negatif yüzeyel LND yapılmış retrospektif serilerde rezeke edilmemiş nodlardanüks gösterilmiştir. • Günümüzde önerilen derin femoral lenf nodlarının da birlikte çıkarılmasıdır.

18. UnilateralLenfadenektomi Kriterlere uygun olgularda unilateral lenfadenektomi yapılabilir: ●Lateral lezyon<2 cm(vulvar orta hattan uzaklık >1 -2 cm ) ● Fizik muayenede palpabl groin nod olmayan olgular ●Squamoushistoloji Unilateral lenfadenektomi yapıldığında mutlaka frozen çalışması yapılmalıdır. İntraoperatif yada final patolojide lenf nodu metastazı saptanırsa kontrlateraldisseksiyon gerekir Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J GynaecolObstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

20. Sartorius Kası Flebi Groin nod diseksiyonu sonunda Sartoriuskası SIAS dan kesilerek ayrılır.

21. Sartorius Kası Flebi Femoral damarları örtecek şekilde inguinal ligamente sütüre edilir.

22. Komplikasyonlar • Bacak ödemi (%47.0), • Lenfokist (%40.0), • Yara açılması (%38.3) • Erizipel(%29.1) Lenf nod (+) % 25 - 30 2/3 olguda aşırı tedavi ???

23. Sentinel nod • Enfekte olmayantumörler • Lateralyerleşimli ve <4 cm tümörler, • Görüntülemede anormal olmayan ve palpabl olmayan lenf nodları • Lenfatik drenajı olumsuz etkileyecek vulvar cerrahi öyküsü olmayanlar.

24. Kasık nodları (+) olan olgular • Şüpheli yada bulkygroinnodu olan olgularda cerrahiye engel bir kondisyon yoksa nodaldebulking uygulanmalı ve adjuvan tedavi planlanmalıdır. • Sınırlı bilgilerimiz, adjuvan tedavi uygulanan bu olgularda fullinguinofemoral LND ile sadece klinik olarak infiltre görülen lenf nodunun çıkarılmasının OS ve DFS açısından fark olmadığını göstermektedir • Hastalığın yayılımı açısından cerrahiye uygun olmayan olgular (femoral damarlara fixe LN vs.) primerkemoradyasyon adaylarıdır. • FuhKC, Berek JS. Currentmanagement of vulvarcancer. HematolOncolClin North Am2012

25. Neoadjuvankemoradyasyon • Evre III – IV olgularda neoadjuvankemoradyasyonun etkinliğini değerlendirmek için yeterli kanıt yoktur. (1 randomize, 2 retrospektif çalışma) n:141 • Çalışmalar yeterli “power” a sahip değil • Ölüm riski • Ciddi akut toksisite • Ciddi geç toksisite açılarından fark yok • Gruplar arasında 5 yıllık survi ve genel morbidite açısından fark yok. • CochraneDatabaseSystRev 2011 Apr 13;(4)

26. Adjuvanttedavi? • Hastalığın cerrahi olarak rezeke edildiği olgularda adjuvan tedavinin rolünü inceleyen prospektif bir data yoktur. • Yüksek rekürrens riski olan olgularda önerilebilir. Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. ArchGynecolObstet (2012)

27. Adjuvanttedavi? • Evre IA: Sadece geniş lokal eksizyon. • Evre IB - II: yakın cerrahi sınır??? (radyasyon onkoloğu ile tartışılarak) • Evre IIIA: Sadece, intrakapsüler bir lenf nodu metastazı olgularda adjuvankemoradyoterapiönerilmez. • Evre IIIB - IIIC – IVA – IVB: Adjuvankemoradyoterapiönerilir.

28. Adjuvan Kemoterapi • Yaygın ve kabul gören bir uygulama değildir. • Cerrahi ve radyoterapi seçeneği olmayan nüks ve metastatik olgularda, çeşitli klinik araştırmalarda kullanılan şemalar orta derecede etkilidir. Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. ArchGynecolObstet (2012)

29. Özel DurumlarEşzamanlı prekanseröz lezyonlar /dermatozlar • Vulvarkanser, VIN ve lichen sclerosus gibi dermatozlarla birliktelik gösterebilir. • Cerrahi tedavi esnasındaprekanseröz lezyonlar çıkarılmalıdır. Ancak bening lezyonlara müdahale gereksizdir. • Konservatif tedavi yaklaşımları uygulandığında geride kalan vulva dokusunun yaşam boyu gözlenmesi / izlenmesi gerekir.

30. Özel Durumlar Melanoma • Vulvar melanomada primer tümör esas olarak geniş lokal eksizyonla çıkarılmalıdır.Radikal vulvektomibüyük / geniş tümörlerde uygulanmalıdır. • Kalınlığı <1 mm olan melanomalarda1 cmtumorfree cerrahi sınır yeterlidir. Daha kalın tümörlerde eğer anatomik olarak mümkünse bu sınır 2 cm den az olmamalıdır. • Eksizyon bütün cilt ve ciltaltı dokularını içermeli derinde müskülerfasyaya kadar uzanmalıdır. • SLNB yararlılığı / geçerliliğini gösteren bilimsel kanıt yoktur. • Bilateralİnguinofemorallenfadenektomininsurviyi olumlu etkilediğini gösteren bilimsel kanıt yoktur.

31. Özel Durumlar Sarkomlar • Vulvar sarkomlarda standart tedavi geniş lokal eksizyondur. • Lenfatikmetastaz nadirdir. • En sık histolojik tipler angiomyxomave rabdomyosarkoma’dır. • Cerrahi tedaviye sıklıkla preoperatifyada postoperatifRT eşlik eder.

32. VulvanınPaget Hastalığı • Vulva,extramammaryan Paget hastalığının en sık görüldüğü alandır. • Geniş lokal eksizyon tercih edilen tedavi yöntemidir. • Derin invazyon ve LVSI kötü prognostik faktördür. • Altta yatan bir adenokarsinoma varsa inguinofemoral lenf adenektomi yapılmalıdır. Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J GynaecolObstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

33. VulvanınPaget Hastalığı • Lokal nükslerin %58’i cerrahi sınır (-) olgulardır. • Multisentrik • Mikroskopik yayılım • Mikroskopik temiz sınır elde edebilmek için 5 cm ‘liknormal görünümlü derinin çıkarılması önerilmektedir. • Adjuvan RT yararı gösterilememiştir. • Primer RT, KT, İmiquimod tedavilerinin yeri net değildir. Ancak cerrahiye uygun olmayan hastalarda bir seçenek olabilirler. Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J GynaecolObstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

34. VulvanınPaget Hastalığı • Yüksek rekürrens oranları ve başka bir alanda kanser gelişme riski nedeniyle olguların uzun süre izlemde tutulmaları gerekir. • Paget hastalığında % 4 – 17 oranında vulvarinvazifadenokarsinoma , % 20 – 30 oranında non-vulvar yerleşimli bir adenokarsinoma bulunabilir. • Vulva yıllık olarak izlenmeli ve liberal biopsiler alınmalıdır. • Diğer olası tümör alanları da (meme, akciğer, kolorektal, mide, pankreas ve over) izlenmelidir. Hacker NF, Eifel PJ, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J GynaecolObstet. 2012 Oct;119 Suppl 2

35. Bartholinkompleksikarsinomu • Nadir tümörlerdir. • Bartholin kompleksi kitleleri sıklıkla ve yanlışlıkla abse yada kist olarak tanı alırlar. • Bartholin kompleksi kanserlerinin % 50 si squamous histolojidedir ve glanddan değil kanaldan köken almışlardır. • Hastalığın kompleteksizyonu için genellikle geniş ve derin disseksiyon gerekir.

36. Bartholinkompleksikarsinomu • Geleneksel yaklaşım “Radikal vulvektomi + bilateral ve pelvik LND” dur. • “Radikal lokal eksizyon + ipsilateral LND” da effektif gözükmektedir. • Anorektum ve pubik ark yakın olduğundan cerrahi sınırlar sıklıkla mikroskopik (+) dir. Bu olgulara adjuvan RT gerekir. • Eğer ipsilateral lenf nodları (+) ise pelvik ve bilateralgroin RT lokal rekürrensi azaltabilir. • Cerrahiye uygun olmayan olgularda primer kemoradyoterapi ya da brakiterapibir tedavi seçeneği olabilir.

37. Özel Durumlar • Basal cell — Basal hücrelikarsinomalarlokal agresiftirler, ancak nadiren metastaz yaparlar. Lenfadenektomisiz radikal lokal eksizyon tedavide yeterlidir. • Verrucouskarsinoma —  Verrucouskarsinoma lokal invazif olduğu içingenellikle radikal lokal eksizyon yeterlidir. Şüpheli lenf nodlarındanbiopsi alınabilir, eğer pozitif gelirse inguinofemoral lenfadenektomiendikedir. Çok net kanıtlar olmasa da anaplastiktransformasyonu indükleyebildiği ve metastaz riskini arttırdığı şüphesi ile RT kontrendikedir. Rekürrenslercerrahi olarak tedavi edilir.

38. SONUÇ

39. Surgical interventions for earlysquamouscell carcinoma ofthe vulva (Review)Ansink AC, Stegeman M, van der Velden J, Collingwood M • T1-2 tümörlerde, radikal lokal eksizyon güvenli bir seçenektir. • Tripleinsizyon tekniğinde “skin bridge” de rekürrens çok düşüktür. • Tumörfree sınır >8mm olgularda % 1 den az. Bu teknik T1-2 N0 M0 tümörlerde “en bloc rezeksiyonunun” yerini güvenle alabilir. • Limitli kanıtlara göre, lateral T1 N0 M0 tümörlerde, ipsilateralgroinnoddiseksiyonu güvenlidir. • Femoral lenf nodlarının geride bırakılması güvenli değildir. • Çok iyi prognozlu gruplarda bile yüzeyeldisseksiyon yapılmış olgularda %4 groinnüks bildirilmiştir.

40. Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. ArchGynecolObstet (2012)

41. Dittmer C. et al Diagnosis and treatment options of vulvar cancer: a review. ArchGynecolObstet (2012)

42. Approachtostagingvulvarcancer * Sentinelnodebiopsy can be considered as an alternativetoinguinofemorallymphadenectomy in allcasesthatrequire a lymphadenectomy.•Bilaterallymphadenectomy is performedifunilateralnode is positive.Δ Furtherthan 1 cm frommidline.◊Modifiedradicalvulvectomy (terminologyincludesradicalhemivulvectomy, anteriororposteriormodifiedradicalvulvectomy).§ Can considerchemoradiation as primarytreatmentorpostoperativeradiationforpatientswithhigh risk of localrecurrence (thosewithstage IVA disease, positiveorclosemargins, and a largenumber of groinnodes). • FuhKC, Berek JS. Currentmanagement of vulvarcancer. HematolOncolClin North Am 2012; 26:45.

43. Tedavi sonrası izlem • Vulvar kanser rekürrenslerinin büyük bir çoğunluğu ilk yıl içerisinde ortaya çıkmaktadır. Ancak %10 olgu tedavinin 5. yılından sonra nüksettiği için uzun süreli takip gereksinimi vardır. • Optimalizlem stratejisi ortaya koyulamamıştır. En çok kabul gören SGO izlemidir. ●Fizik muayene ve semptomların değerlendirilmesi ●Erken evre olgularda ilk 2 yıl, 6 ayda bir, sonra yıllık kontrol ●İleri evre olgularda ilk 2 yıl, 3 ayda bir, 5.yıla dek 6 ayda bir, sonra yıllık ●Yıllık servikal sitolojik inceleme (serviks çıkarılmış ise vaginal sitoloji). Görüntüleme yöntemlerinin rutin kullanımı önerilmez. Birçok nüks fizik muayene ile belirlenebilir. Eğer nüks şüpheli ise CT yada PET-CT yapılabilir. Eğer FM de bir anormallik saptanırsa, ek olarak,vulvarkolposkopive biopsi yapılabilir.

44. Eve götürülecek mesajlar • Vulvarkansercerrahi olarak evrelenir. • Evreleme çalışmaları tüm prognostik faktörleri ortaya koymalıdır: tumor boyutları, invazyon derinliği, lenf nodututulumu, uzak metastaz varlığı. • İnguinofemorallenfnodumetastazı en önemli prognostik faktördür. • İnvazyon derinliği <1mm ve büyüklüğü <2cm olan tümörlerde, lenf nodu değerlendirilmesi yapılmayabilir.

45. Eve götürülecek mesajlar • >2 cm tümörlerin hepsinde inguinofemoral lenf nodlarıhistopatolojik olarak değerlendirilmelidir. • Sentinel nod biopsisi, inguinofemoral lenf nodu metastazını değerlendirmek için güvenilir gözükmektedir. • Lateralyada posterior yerleşimli evre I / II tümörlerin çoğunda radikal lokal eksizyon yada modifiye radikal vulvektomi uygun yaklaşımdır. • Asgari1 cm tümör free cerrahi sınır lokal rekkürrens riskini azaltır. • Cerrahi adayı olmayan ileri evre vulva kanserlerinde kemoradyasyon tercih edilen tedavi yöntemidir.

46. SOMA 19 Mayıs , Türk Kurtuluş Savaşı’nın başlangıç günüdür. Kutlu Olsun!