KADINDA CERRAHİ STERİLİZASYON

1. KADINDA CERRAHİ STERİLİZASYON KENAN ERTOPÇU

2. Doğurganlığın cerrahi yöntemle kalıcı olarak sona erdirilmesidir Fallop tüplerinin bilateral kapatılmasıdır Spermlerin ovuma ulaşması engellenir

3. STERİLİZASYONUN ANLAMI Tubaligasyonu veya salpenjektomi terimleri kullanılmalı. Veterinerler sterilizasyon için ooferektomi yada histerektomi uygularlar. İnsanda da ooferektomi ve histerektomi ile sterilizasyon sağlanır.

4. Sekonder Sterilizasyon: • Histerektomi+ bilateral salpingooferektomi • Radyoterapi • Hipofizektomi • PID, diğer tubal hastalıklar

5. 190 milyon kadın Gönüllü Tubal Sterilizasyon Dünyadaki En Popüler Kontraseptif Yöntem Ülkemizde % 4 Pati S et al.,Female sterilization, Evidence. Obstet Gynecol Clin. North Am. 2000;27:859-899.

6. Gönüllü Tubal Sterilizasyon Dünyadaki En Popüler Kontraseptif Yöntem Female: 170 million Male: 43 million Source: Church and Geller 1990.

7. TARİHÇE 1823, Blundell Londra Tıp Derneğine önerdi 1880, Lungren Toledo’da (OH) ilk defa tüpleri bağladı 1895, Dührssen kolpotomi ile tubal ligasyon yaptı. 1897, Kehrer ve Buettner süturlar arasında ipleri kesti 1898, Ruhl tüpleri uterustan 5 cm mesafeden keserek uçlarını vajinal insizyona dikti. 1919, Madlener tüpleri ezerek bağladı. Erimeyen materyal kullandı 1924, Irving kesilmiş tübün proximal kısmını ön uterin yüzdeki küçük myometrial tünele gömdü. 1930, Pomeroy tekniği New York Journal of Medicine’de yayınlandı 1940, Uchida interval veya puerperal olarak tekniği geliştirdi. Daha sonra fimbriektomi ekleyerek yöntemi postpartum uygulamalara modifiye etti. 1936, Bosch İsviçre’de ilk laparoskopik tubal oklüzyonu gerçekleştirdi. 1960, laparoskopi ile unipolar elektro koagülasyon Hulka spring klip, Yoon plastik fallop ring ve bipolar koter geliştirildi. Günümüzde, popüler yöntemler: laparoskopi ile bipolar koterizasyon, fallop ring, Filschie klip Postpartum dönemde periumbilikal minilaparotomi ile pomeroy ve parkland

8. Gelişmiş ülkelerde modern yöntem kullanımı United Nations Population Division, 2001

9. Percentage of MIRA Choosing Voluntary Sterilization1 1 MIRA: Married Individuals of Reproductive Age Source: Ross 1992.

10. ÜLKEMİZDE YÖNTEM KULLANIMINDA SON 5 YILDAKİ DEĞİŞİMLER

12. EŞ ONAYI

13. YENİ CEZA YASASI

15. ” OLUMLU YÖNLERİ Etkinliği yüksek ve kalıcı bir yöntemdir Basit bir cerrahi girişimle uygulanabilir Doğru kullanıldığında etkinliği yüksektir Cinsel ilişkiyi etkilemez Süresi düşünüldüğünde ekonomiktir

16. Potansiyel Yararlar Güvenli Kontrasepsiyon AzalmışOver Ca Riski AzalmışPID Riski Azalmış Endometriosis Riski

17. Tubal SterilizasyonOver Kanseri Riskini Azaltır 39%over kanseri riski azalmıştır. Risk azalması seçilen yöntemden etkilenmez. Risk azalması cerrahi sonrası25 yıl devam eder. Over kanseri koruma hipotezi: potansiyel çevresel karsinojenlerle, onkojenik virüslerle, malign transformasyonlu enfeksiyon kaynaklarıyla daha az karşılaşma) Source: Green et al 1997 • BRCA 1 mutasyonlu kadınlarda tubal ligasyon uygulandığında invaziv over kanser riski %60 oranda daha az. • Narod-Lancet 357 (9267); 1467-70,2001

18. PID Tubal sterilizasyon cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korumadığı halde alt genital traktüsten gelen organizmaların peritoneal kaviteye geçmesiniengelleyerek PID’den korumaktadır. Tubal sterilizasyon sonrası ilk haftalarda serviks, uterus ve fallop tüpleri manipulasyonu nedeniyle tam tersine bakteriyel assenden enfeksiyonda artabilir.

19. “ OLUMSUZ YÖNLERİ Kalıcı bir yöntem olduğundan pişmanlık durumunda problem olabilir Cerrahi girişim risk ve yan etkilerini taşır

20. CERRAHİ STERİLİZASYON VE VAZEKTOMİ İÇİN WHO KATEGORİLERİ • A (Accept)-Uygun: Güvenle uygulanabilir-hiçbir sınırlama yok • C (Caution)- Uyarı: Uygulanabilir- girişim öncesi durumla ilgili gerekli önlemler alınmalıdır • D (Delay)- Ertele: Girişim ertelenmeli-durum geçene ya da tedavi edilene kadar geçici yöntemler önerilmeli • R (Refer)- Sevk: Sevk gerekebilir-deneyimli personel, anestezi uzmanı ve uygun tıbbi donanım yoksa sevk edilmelidir

21. Tubal Sterilizasyon (WHO Kategori D) • Nedeni bilinmeyen vajinal kanama • Akut pelvic enfeksiyon • Akut sistemik enfeksiyon (ÜSYE, gastroenterit, viral hepatit vb.) • Anemi (Hb < 7 g/dl) • Abdominal cilt enfeksiyonu • Genital kanserler • Derin ven trombozu Source: WHO 1996.

22. 2003 WHO KATEGORİLERİ DEĞİŞİKLİKLERİ • Trombojenik mutasyon durumlarında (Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, proteinS, proteinC ve antitrombin yetmezlikleri) kadında cerrahi sterilizasyona eklendi ve kategori A kabul edildi. • Depresif bozukluklar kadında cerrahi sterilizasyon kısmına ilave edilerek kategori C olarak kabul edildi. • HIV ve hepatit dışındaki diğer CYBH'lar kadında cerrahi sterilizasyonda kategori A grubuna alındı. • Önceki pelvik ve abdominal cerrahi kadın cerrahisinde kategori C grubuna alındı.

23. Tubal Sterilizasyon Ne Zaman Yapılmalı • Gebelik şüphesi olmayan siklusun herhangi bir günü • Menstrüel siklusun 6–13 günleri arası • Postpartum:2 gün içinde yada 6 hafta sonra • Postabortus: Hemen veya ilk 7 gün içinde (pelvik enfeksiyon riski yoksa)

24. ANATOMİ

25. Tubal Sterilizasyon Uygulamaları Değişik Yöntemlerle Gerçekleştirilmektedir Tüplere yaklaşım; abdominal, transvajinal ve transservikal olarak mümkündür. • Transvajinal Yöntemler • Kolpotomi ile ligasyon ve eksizyon, • Kuldoskopi ile elektrokoagülasyon (unipolar, bipolar) ve mekanik aletler (klipler, halkalar) uygulanır. • Bu yöntemler sık karşılaşılan enfeksiyonlar nedeniyle artık önerilmemektedir. World Federation of Health Agencies for The Advancement of Voluntary Surgical Contraception. Safe and Voluntary Surgical Contraception. New york;1988. • Transservikal Yöntemler • Sadece interval dönemde histeroskopi ile uygulanır. • Fiziksel oklüzyon (Essure) ve • Quinacrine gibi kimyasal ajanlarla uygulanır. • Abdominal Yöntemler • Laparotomi, minilaparotomi ve laparoskopi ile uygulanır. • Laparotomi ile tuba ligasyonu; sezaryen, salpenjektomi, overyal kistektomi ve myomektomi gibi diğer cerrahi girişimlerle birlikte uygulanır. • Tubaların oklüzyonunda ligasyon ile eksizyon ya da klipler, halkalar gibi mekanik aletler kullanılır.

26. Minilaparotomi ve laparoskopi, interval vepostabortif sterilizasyon için dünyada en sık kullanılan iki yöntemdir. Speroff, L., and Darney, P: 1996. A clinical guide for contraception, 2nd edition. Baltimore: Williams and Wilkins. Subumbilikal minilaparotomi, postpartum sterilizasyonda en sık kullanılan yöntemdir. Laparoskopinin postpartum uygulaması kontrendikedir. Pritchard JA, Macdonald PC,Gant NF. Williams Obstetrics, 17th ed. Norwalk, CT; Appleton Century Crofts, 1985: Chapter 40.

27. TUBAL OKLUZYON TEKNİKLERİ A. ELEKTROKOAGÜLASYON:LAPAROSKOPİ Unipolar veya bipolar akımla tübün bir segmentin destrüksiyonu B. LİGASYON VE/VEYA EKSİZYON: MİNİLAPAROTOMİ Tubanın bağlanması, kesilmesi ve kesilmiş kısmın uzaklaştırılması (Pomeroy, Parkland, Uchida, Irving, Fimbriektomi) C.MEKANİK:LAPAROSKOPİ VE MİNİLAPAROTOMİ Laparoskopi ile silastik bant veya kliplerin uygulanması (Fallope Ring, Hulka klip, Filschie klip)

28. Tüm tubal sterilizasyonlar, istmus bölgesinde uygulanır.

29. MİNİLAPAROTOMİ 5 cm'in altında bir kesiyle suprapubik (interval,postabortif) veya subumbilikal (postpartum) uygulanır

30. MİNİLAPAROTOMİ • Lokal anestezi ile birlikte sedasyon yapılarak, hastaneye yatırılmadan uygulanabilen bir işlemdir. • Uterusuimmobil olan ve fallop tüplerinde önceden geçirilmiş cerrahi girişimlere bağlıyapışıklıklarıbulunan kadınlarda, minilaparotomi uygun değildir. • Obeskadınlarda da cilt altı yağ dokusunun kalın olması nedeniyle, minilaparotomi ile pelvik organlara ulaşım zordur.

31. Minilaparotomi, çok fazla cerrahi alet gerektirmeden, son derece az sarf malzemesi kullanılarak uygulanabilen bir operasyondur. Basit laparotomi seti içine uterin elavatör ve tubal kanca ilave edilir. Maliyeti son derece düşüktür.

32. Minilaparotomi, bazı ülkelerde uzman olmayan doktor veya eğitim almış diğer sağlık personeli tarafından da uygulanabilmektedir Kanchanasinith, K., et al. 1990. Postpartum sterilization by nurse midwives inThailand. İnternational Family Planning Perspectives 16(2):55-58.

33. SUPRAPUBİK MİNİLAPAROTOMİ UYGULAMA Hasta, litotomi pozisyonunda yatırılır Mesane boşaltılır • Hasta trandelenburg pozisyonuna alınır

34. Uterus içine elevasyon için transservikal yolla bir manipulatör yerleştirilir. Kliniğimizde geliştirilen histerometre, foley sonda ve tenakulum forsepsten oluşan manipulatör (elavatör) 3000 üzerinde olguda başarı ile uygulanmıştır.

35. Pubis kıl çizgisinin üstünden 2-5 cm uzunluğunda bir kesi yapıldıktan sonra Uterus elavatör yardımıyla kesi yerine yaklaştırılır Fallop tüpleri, bir babcock forsepsi ile tutulduktan sonra Tubal oklüzyon teknikleri uygulanır

36. Pomeroy minilaparotomide EN SIK uygulanan tubal okluzyon yöntemidir

37. Pomeroy Yöntemi • Absorbe olabilen sütür materyali, tercihen 0veya 00 atravmatik normal katgüt kullanın • Tubanın istmik kısmından 2 cm’likbir halka meydana getirip bağlayın • Halkanın sütürün üstünde kalan kısmını ,0.5 cm’lik tuba güdüğü bırakarak kesin,enaz1cm tuba parçası çıkarın • Fimbriyal kısma yakın rekanalizasyon sık olduğu için ,sütürü istmusa yakın oturtun. • Pomeroy iyilesme sonrası tuba uçları uzaklaşır. • Peterson H. B., Pollack, . E., and Warshaw, JS. 1997b. Tubal sterilization. In Telinde's operative gynecology, 8th edition, ed. by J. Rock and J.D. Thompson. Pheladelphia,lippincott- Raven,pp. 529-547. • Gebelik oranı 1/300-1/500 • World Health Organization. and association for voluntary surgical contraception. Female sterilization technology and service chocies. [Draft ,chapter 17] 1990.21 p.

38. Parkland Yöntemi • Tubanın istmik kısmında avasküler bir bölgede ,tuba ile mezosalpinksi ayırın • Absorbe olabilen sütür, tercihen 0 veya 00 atravmatik normal katgüt kullanın • Tubayı iki noktadan bağlayıp, aradaki 1 cm’lik kısmını keserek çıkartın • Sütürlerden itibaren 0.5 cm’lik tuba güdüğü bırakın • Fimbriyal kısma yakın rekanalizasyon sık olduğu için, sütürü istmusa yakın oturtun. • Gebelik oranı 1/400 • Pritchard, J.A., Macdonald, P.C., and Gant, N.F. Williams Obstetrics. 17th ed. Norwalk Connecticut, Appleton -Century-Crofts, 1985.

39. Kroener Fimbriektomi(parsiyel salpenjektomi) Postpartum uygulanır Yüksek başarısızlık oranı Postoperatif komplikasyon fazlalığı Ve geri dönüşümünün zorluğu nedeni ile tercih edilmemelidir Metz. K.G.P. 1978. Failures following fimbriectromy: A further report. Fertilitiy and Sterility 30(3): 269-273.

40. UCHİDA TEKNİĞİ 1940’ta Hajime Uchida tarafından geliştirildi Postpartumuygulanır Teknik olarak zor Operasyon süresi Pomeroy ve Parkland kadar Başarısızlık oranı: 28 yılda 20.000’den fazla tubal sterilizasyondabaşarısızlık gözlenmemiş (Uchida kendi olguları)

41. IRVING TEKNİĞİ 1924’te Irving geliştirmiş Sezaryende uygulanır Teknik olarak zor Operasyon süresi Pomeroy ve Parkland kadar Başarısızlık oranı %0.01

42. Madlener Yöntemi Çok eski bir tekniktir Tubalar ezilerek bağlanır Erimeyen sutür kullanılır Loop yapıldıktan sonra pomeroydaki gibi loop kesilerek çıkarılmaz Başarısızlık ve gebelik oranı yüksektir

43. LAPAROSKOPİ Pelvisin diğer patolojiler yönünden incelenmesi mümkündür Hastanede yatmayı gerektirmez Postoperatif az analjezik verilir Normal aktiviteye erken dönülür Gomel V, Urman B. Laparoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2: 303-11. Pahalı ekipmana ve uzunca bir beceri kazanma sürecine gereksinim gösterir

44. LAPAROSKOPİ • Tek bir trokarla uygulanabileceği gibi (Laparocator), rutinde birden fazla trokarlarla uygulanmaktadır. Berek J.S., Adashi, E.Y., and Hillard, P.A. 1996. Novak's gynecology, 12th Edition.altimore: Williams and Williams. • Genel anestezi, rejyonel ve hafif sedasyonla birlikte uygulanabilir. • Minilaparotomi gibi interval dönem dışında birinci trimestr düşük ve kürtajlarından sonra (postabortif) güvenle uygulanabilir. Coddington, C. 1999. Gynecologic Operative endoscopy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 26 (1): 1-22. • Postpartum uygulanması; büyümüş uterusun zedelenme riski ve tubalara ulaşma zorluğu nedeniyle kontrendikedir. • Pritchard JA, Macdonald PC,Gant NF. Williams Obstetrics, 17th ed. Norwalk, CT; • Appleton Century Crofts, 1985: Chapter 40.

45. Laparoskopik Sterilizasyonda Tubaların Oklüzyonu Mekanik aletler (Yoon halkası, Hulka klip, Filschie klip) ve Elektrokoagülasyon (unipolar veya bipolar) ile uygulanabilir. • Silastik halka ya da klip ile mekanikoklüzyon tercih edilmektedir. • Silastik halkalar uterustan yaklaşık 3 cm. uzağa uygulanmalıdır. • Klip kullanıldığı zaman, tubalara uterustan 1-2 cm uzağa, istmusa yerleştirilir. • Elektrokoagülasyon; isthmusun ortasında ve tuba diğer dokulardan tamamen izole edildikten sonra uygulanmalıdır.

46. Yoon halkası, Hulka klip, Filschie klip gibi mekanik yöntemlergenellikle laparoskopiile uygulanır. Ama interval sterilizasyonda minilaparatomi ile de uygulanabilir. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). 1999. Guidelines for male and female sterilization. London: Royal Collage of Obstetricians and Gynecologists Press.

47. Yoon Halkası(Silastik Bant Uygulaması, Tubal Halka, Fallop Halkası) • Bae Yoon tarafından geliştirilmiştir • 1960'ta FDA onayı almıştır • 3.6 mm dış çapında, 2.2 mm kalınlığında ortası 1 mm çapta, nonreaktif silikon lastik band kullanılır • Röntgende görülmesi için baryum sülfatla kaplanmıştır • Tubal anastomoz şansı yüksek • En sık kullanılan yöntemdir Başarısızlık oranı%1.77 (%95 Cl: %1.01-%2.53) Nardin JM, Kulier R, Boulvain M Techniques for the İnterruption of tubal patency for female sterilisation(Cochrane Review)The Cochrane Library, Issue 2,2005.

48. Yoon Halkası • Özel aplikatörle uygulanır • Aplikatöre iki halka yüklenebilir

49. Tubal istmustan (uterin kornudan en az3 cm mesafeden) 2.5 cm tüp aplikatörün silindirinin içine çekilir. • Uygulandığında, halkanın tubaya yaptığı basınç sonucu nekroz ve tubal uçların ayrılması gerçekleşmektedir Kanadalı S İnge. M.Laparoskopik tubal sterilizasyon. In: Hassa H, eds. Jinekolojide Laparoskopik Cerrahi. Ankara: Atlas kitapçılık; 2004.p.100-18.

50. Yoon Halkası • Fazla traksiyon, mezosalpingeal hemoraji tubal laserasyona neden olabilir (%1-5 ) • Bu durumda, bipolar koagülasyon veya kesilmiş uçlara ringler takılabilir • Yanlış yere uygulama • Ringin düşmesi mümkündür • İskemiye bağlı postoperatif ağrı en fazla denilse bile randomize kontrollü çalışmalarda kanıtlanmamıştır Yoo IB. King TM, Parmley TH. A Two Year experience with the fallope ring sterilization procedure, Am J. Obstet Gynecol 1977;127:109-13.