Low back pain

2. Low back pain Salmani .MD

3. مقدمه: كمر درد مهمترين شكايت working-aged دومين رتبه مراجعه به پزشكان پس از بيماريهاي تنفسي حدود 70-80 %از بزرگسالان يك اپيزود قابل توجه دردكمررا حداقل يك بار تجربه كرده اند‌(آمريكا) NHIS : حدود 22 ميليون نفركمردرد 1هفته يا بيشتر دارند : از دست دادن 150ميليون روز كاري LBP يك علت اصلي نا تواني ومحدود شدن فعاليت وضررهاي اقتصادي است كمردرد مهمترين علت دعاوي گرفتن غرامت توسط كارگر است (16-25درصد موارد) بيشتر مردم با علايم كمردرد توجهي به درمان ندارند درمطا لعات اپيدميولوژيك : تكراروشدت كمردرد با تفاوت هاي فردي و روش زندگي و فاكتورهاي شغلي مرتبط است

4. فاكتور هاي موثر: فاكتور هاي غير كاري : سن،جنس، فعاليت فيزيكي غير كاري قابليت حركت لومبار، قدرت عضلات لومبار مصرف تنكاكو سابقه كمردرد ابنورمالي هاي مادرزادي (اسپونديلوليستزيس) فاكتورهاي كاري: ارتعاش كل بدن وضعيت هاي awkward( Bending , Twisting ) فاكتور هاي رواني (رضايت شغلي ، ويژگي هاي شخصيتي) خم شدن مكرر چرخش كمر كارهاي فيزيكي سنگين و ايستادن طولاني مدت هل دادن يا كشيدن اجسام سنگين بلند كردن اشيا بالاي25 پوند(12كيلو) تعديل تاثير بلند كردن اشيا سنگين: تناسب فردي وميزان قدرت فرد سرعت، موقعيت ، فاصله وارتفاع بلند كردن جسم مواجهه با ارتعاش(فركانس 6-4 هرتز) يك ريسك فاكتور است

5. ارزيابي كلينيكي: علل كمردرد ناشي از : ساختمانهاي اطرافLumbosacral – spin بافت ابدومينال رتروپريتوئن ياساختمان هاي لگني تست هاي كلينيكي رايج در85% موارد تشخيص پاتوآناتوميك خاص نمي دهد كه در اين موارد ارتباط دارد با : صدمات بافت نرم ،تغييرات دژنراتيو ،Strain - Sprain اهداف ارزيابي هاي اوليه : 1-علل ويسرال يا سيستميك درد 2-هرمشكل نورولوژيك كه نياز به جراحي داشته باشد 3-يافته هايي كه نوع درمان و پروگنوز راتحت تاثير قرار مي دهد (مثل مواجهات محيط كار)

6. شرح حال: سه سوال مهم در كمردرد: آيا منشا درد سيستميك است؟ آيا مشكلات نورولوژيك نيازمند جراحي وجود دارد؟ آيا فشارهاي اجتماعي يا رواني كه موجب تشديد يا طولاني شدن درد مي شود وجود دارد؟ مهم ترين هدف در شرح حال تعيين ارتباط درد با: شكستگي بيماريهاي سيستميك (عفونت يا بدخيمي ) بيماري نورولوژيك(سندرم دم اسب) Red Flags: (دلالت بربيماري مهمتر از None Spiecefic LBP دارد) سابقه تروما سن بالاي y50 يا زير y20 سابقه بدخيمي يا ضعف ايمني دردي كه در حالت Supine بدتر شود اختلال عملكرد روده يا مثانه بي حسي پرينه نقص نورولوژيك شديد يا پيشرونده در اندام تحتاني

7. نكات مهم ديگر در كمردرد : سن بالاي70 مصرف كورتيكوستروئيد پاتولوژيك Fx كاهش وزن بدون علت درد طول كشيده بالاي1ماه شكست درمان كنسرواتيو درد صبحگاهي طول كشيده يا خشكي صبحگاهي به خصوص درزير40سال(AS) زمان شروع درد محل درد به خصوص انتشاردرد يا پارستزي به ديستال اندامها مصرف الكل يا دارو ياافسردگي پرسش در مورد شرايط كار مثل:ارتعاش ، liffting ، چرخش كمر وAwkward Working posture

8. معاينه فيزيكي: مهمترين هدف نشان دهنده وضعيتهاي جدي مديكال : تندرنس لوكال شديد يا تندرنس در دق (فراكچر، تومور،عفونت) تب وتاكيكاردي نشانه عفونت سيستميك يا لوكاليزه سندرم كوئينا اكوئيدا (كاهش تون اسفنكتر آنال واز دست رفتن حس پري آنال يا پرينه) ضعف شديد موتور پاراپارزي رفلكس هاي هيپراكتيو ياهيپواكتيو نورولوژيك deficit پيشرونده (ضعف موتور جديد يا پيشرونده وافزايش از دست دادن حس) تندرنس زاويه كوستوورتبرال (رنال كوليك يا پيلونفريت) توده ضرباندارشكم (آنوريسم آئورت شكمي)

9. معاينه ستون فقرات لومبوساكرال : وضعیت ایستاده: مشاهده : بررسيalignment، انحناها، سيمتريك بودن مهره ها، لگن واندام تحتاني RoMمهره های لومبو ساكرال: با Flex و Ext (تخمين بينايي کافی است گونيا متر دقيقتر) ارزيابي سيمتريك يا آسيمتريك بودن: مانور خم شدن به لترال يك طرف قدرت عضلاني : تست ترندلنبرگ (ايستادن روي يك پا) راه رفتن روي پاشنه پا بلند كردن انگشتان پا نشسته: رفلكس آشيل و پاتلا بررسي قدرت پسواس وكوادري سپس Supine مانورSLR : مثبت بودن آن مطرح كننده التهاب يافشار L4,L5 يا S1 30-70درجه مثبت( 30 الي 35 درجه فشار به اعصاب وارد تمی شود) تائيد SLR مثبت: دورسي فلكشن پاسيو پا و ایجادعلائم راديكولوپاتي cross-SLR : اختصاصي تراست انجام مانور SLR ایجاد درد در سمت مقابل بررسي هاي ديگر:ROM مفصل هيپ، اندازه پيراموني ران و ساق (آتروفي ( ، بررسي درماتوم حسي يا حركتي :prone تندرنس مهره ها، عضلات پراورتبرال وبريدگي سياتيك Reaverse SLR

10. ارزيابي آزمايشگاهي وتصويربرداري: راديو گرافي : موارد مزمن وعودكننده و درموارد حاد براي R/Oفراكچر يابيماري سيستميك manageابتدايي كمردردحاد: تست های تشخیصی نقش محدود دارند عدم وجود Red-flags: راديوگرافي لومبوساكرال کمک کننده نیست (ولی over-used ميشود) افراد y20-50 بدون درد راديكولر و red flag: مناسبترين كار 4هفته انتظار قبل از راديوگرافي عدم کاهش سمپتوم ها پس از4هفته: راديو گرافي، CBC,ESR(و در صورت نياز Bone-Scan ياMRI )جهت رد نئوپلاسم مخفي يااستئوميليت MRI : مشكلات نورولوژيك مداوم يا پيشرونده يا گير افتادگي ريشه عصب EMG : بيماران باابهام در گسترش ريشه هاي عصبي افراد بسياري كه كمردرد نداشته اند ابنورماليتي ديسك درMRI آنها ديده شده است دربزرگسالان بدو ن علامت: 40-22%هرني ديسك و 79-24% Bulging ديسك درMRI ديده شده است ارزيابي بيماران مسن با علائم تنگي كانال نخاعي (درد يا پارستزي پاها و بهبودی با خم شدن به جلو): CT يا MRI و EMGبراي تعيين وسعت گير اقتادگي نورولوژيك

11. درمان(Non-Specific LBP): موارد حاد: اطمينان بخشي به بیمار بازگشت زودرس وفعال به كار با تعديل شرايط كاري تغییرفاكتورهاي(Life-style) :سيگار، عدم تحرك، چاقي داروها : NSAID ,Analgesic ,Muscle Relaxant,Sedaition عدم انجام فيزيكال تراپي ومانيپولاسيون ستون مهره حاد وتحت حاد فعاليت هاي ورزشي ماساژتراپي آلترناتيو تراپي : شامل ليزر، طب سوزني ، رفلكسولوژي ،تراكشن ،شكم بند

12. درمان مزمن: فعاليت ورزشي: تمرينات كششي و قدرتی توان بخشي، فيزيوتراپي شناخت درماني و رفتار درماني آموزش بيماران آنتي دپرسانت ها(1/3 بیماران با کمردرد مزمن افسردگی دارند) TCAممكن است موثرتراز SSRI دربيماران مزمن باشد مطالعه: دركارگران با كمردرد ناشی از كار و دوري از كار 4 هفته اي مداخلات ارگونوميكي وكلينيكي و بازتواني انجام شد و مشخص شد كه مداخلات ارگونوميكي موفقيت آميزترازبرنامه هاي ديگر بود ومنجربه كاهش ناتواني طولاني مدت در كارگران شد

13. دیسک بین مهره ای: درغياب سندرم دم اسب يا نورولوژيك Deficit پيشرونده درمان حمایتی تا 1 ماه کمردرد Significantيا نورولوژيك Deficit پس از 4هفته: Diskectomy بعد از 6هفته درمان (معمولا تنها10% علامتدارند): جراحي درمان ابتدایی مثل LBP غيراختصاصي ولی اثر مانيپولاسيون ستون فقرات روشن نيست. تزريق كورتيكوستروئيد اپيدورال: كاهش موقتی سمپتوم ها واحتمالا کاهش بیماران نیازمند به جراحی بيماراني كه جراحي مي كنند زودترازافراد با درمان غيرجراحي به سر كار برنمي گردند ولی بهبود فانكشن وسمپتوم در عرض 1سال دارند. درواقع پيامدهاي طولاني مدت درمان هاي جراحي وغير جراحي شبيه به هم هستند جراحي : ایجاد بیش از 90% بهبود نسبی دردردهاي سياتيك وحدود70%از بین رفتن درد متضاد بودن نتايج جراحي با توقعات غير واقعي بيمار منجر به ایجاد دپرشن وسوء مصرف مواد

14. پیشگیری عدم انجام راديو گرافي كمر دربدو استخدام برنامه هاي ورزشی: آئروبيك وكششي كمرو پا جهت كاهش كمردرد راجعه ومكرر مداخلات ارگونوميك : كاهش شدت و دفعات کمردرد در مشاغلHigh-Risk تغييرات مهندسي: تغییرات ظاهری در محیط کار و کاهش کمردرد كنترل هاي اداري : تغییر محیط کاری بیمار استفاده ازكمربندهاي كمري به نظر نمي رسد درکاهش وقوع كمردرد موثر باشند

16. Thank you