Hogyan és mikorra tervezzük a peritoneális dializis indítását?

1. Hogyan és mikorra tervezzük a peritoneális dializis indítását? Dr. Ladányi Erzsébet FMC hálózati orvosszakmai igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc

2. HOGYAN ÉS MIKORRA TERVEZZÜK A PERITONEÁLIS DIALÍZIS INDÍTÁSÁT? Debreceni Nefrológiai Napok, 2013. máj. 29-jún 1. dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ

3. A krónikus vesebetegség előfordulása Az 5. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedők száma világszerte növekszik. USA-ban 2008-ban 110.000 beteg került dialízis programba, 2020-ban várhatóan 800.000 új beteg szorul dialízisre. Hasonló a trend Európában és Kanadában is. Ez a jelenség folyamatosan növekvő terhet jelent az egészségügyi ellátó rendszer és a költségek vonatkozásában is. Couchoaud C. et al., NDT 2006;21(2):411-418, Collins AJ et al., AJKD 2008;51(1)(suppl1) StelVs et al., NDT 2010;25(10):3315-25.

4. Mikor kezdjük a dialízis kezelést ?European Best Practice Guidelines for Haemodialysis2002 • a dialízis kezelés megkezdése indokolt < 15 ml/min GFR és egy vagy több alábbi tünet esetén: • urémia tünetei • elégtelen hidráltsági állapot és vérnyomás kontroll • progresszíve romló tápláltsági állapot • optimális nefrológiai gondozás és fenti tünetek hiányában GFR< 6 ml/min • magas rizikójú – diabétesz – betegeknél korábban (C) • Nincs konszenzus a vesepótló kezelések optimális kezdésére vonatkozóan. Az utóbbi évtizedekben a korai kezdés volt előtérben, különösen idős, multimorbid betegeknél. M.Kessler et al., EBPG, NDT Vol. 17 suppl 7 July 2002

5. Nefrológiai gondozás jelentősége (1.) • A korai vagy időben történő nefrológiai gondozás előnyei: • a krónikus vesebetegség szövődményeinek adekvát kezelése (anaemia, csontanyagcsere, diéta, renoprotekció, adekvát hypertonia és glikémiás kontroll) • megfelelő tájékoztatás a vesepótló kezelés lehetőségeiről • időben elvégezhető a hasi katéter implantáció vagy fisztula műtét • a dialízis kezelés bevezetése nem sürgősséggel történik • alacsonyabb morbiditás és jobb rehabilitációs esélyek • ritkább és rövidebb hospitalizációs igény • jobb túlélési mutatók • lehetőség preemtíve transzplantációra • alacsonyabb költségek

6. Nefrológiai gondozás jelentősége ( 2. ) • A korai vagy időben történő nefrológiai gondozás előnyei: • tervezhető és optimális feltételek mellett végezhető a PD katéter implantációs műtét, mely alapvetően meghatározza a hosszú távra tervezett, sikeres CAPD kezelést • a hasi katéter implantáció optimális esetben a beteg gondos felkészítése mellett legalább 2 héttel a tervezett CAPD kezelés előtt kell, hogy történjen R.T.Krediet el al EBPG, NDT 2005. Suppl. 9.

7. Mortalitás – korai vs. késői dialízis kezdés • 15 kohorsz klinikai vizsgálat meta-analízis vizsgálata • 1.079.917 vizsgált beteg adatait tartalmazza • Össz. halálozás vizsgálata • A dialízis kezdéskor magasabb GFR érték – függetlenül a tápláltsági állapottól - magasabb mortalitási rizikóval jár. • Különösen igaz ez az összefüggés HD kezelésnél. P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40

8. Mortalitás – korai vs. késői dialízis kezdés Késői dialízis kezdés Korai dialízis kezdés P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40.

9. Meta-analízis - kritikák • 4 különböző MDRD képletet alkalmaztak • GFR meghatározás a se-kreatininből • 5. stádiumban a GFR értékek túlbecsültek voltak • Az alultáplált betegek aránya lényegesen magasabb volt • a korai csoportban • Késői csoportban magasabb volt a fiatal nőbetegek aránya , kevesebb kísérőbetegséggel P. Susantitaphong et al, AJKD 2012;59(6):829-40.

10. IDEAL vizsgálat • 32 centrum (2000-2008. között Ausztrália és Új-Zéland) • betegszám: 828 • átlagéletkor: 60,4 év • férfi/nő: 542/286, diabétesz: 355 beteg • Elsődleges cél: • a korai dialízis kezdet hogyan csökkenti a halálozási arányt • Másodlagos cél: • a korai dialízis kezdet hogyan csökkenti a kardiovaszkuláris, • az infekciós és az egyéb dialízis szövődményeket B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

11. IDEAL vizsgálat(EarlyvsLateInitiation of Dialysis) 2982 Patientswerescreened 2154 wereexcluded 868 didnotmettinclusioncriteria 681 declinedtoparticipate 340 wereexcludedowingtophysician’s decision 106 had otherreason 159 wereregisteredbutdidnotundergorandomization 828 Underwentrandomization GFR 10-14 ml/min GFR 5-7 ml/min 404 wereassignedtoearly-startdialysis (383 starteddialysis) 134 completedfollow-upthrough November 14, 2009 270 didnotcompletefollow-up 152 died 78 underwenttransplantation 23 declinedconsenttoextension of study 10 withdrewconsent 5 transferredtononparticipating hospital 1 emigrated 1 waslosttofollow-up 424 wereassignedtolate-startdialysis (386 starteddialysis) 166 completedfollow-upthrough November 14, 2009 258 didnotcompletefollow-up 155 died 74 underwenttransplantation 20 declinedconsenttoextension of study 4 withdrewconsent 3 transferredtononparticipating hospital 1 emigrated 1 waslosttofollow-up B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

12. A túlélés hasonló a korai dialízist kezdő és a tervezetten későn kezdő ( eGFR 7 alatt ) betegpopulációban. B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

13. IDEAL vizsgálat - kritikák • ausztrál beteganyag és epidemiológiai mutatók különböznek az európaitól és az amerikaitól : életkor, albumin, tápláltsági állapot, BMI, CV kórképek előfordulása , EPO kezeltek aránya , ACE , ARB, statin th . • túl kevés a GFR értékek közti különbség a két csoportban ( 2 ml/min (Cockcroft ), 1,8 ml/min (MDRD) • az alacsony tartományban sem alkalmazták az MDRD-t • nem követték a napi diurézist B. A. Cooper et al, NEJM 2010;363:609-19.

14. IDEAL vizsgálat – PD betegpopuláció eGFR: 10-14 l/min Randomized(n=828) eGFR: 5-7 ml/min AllocatedtoEarly-start and planneddialysismodality is PD (n=233) Allocation AllocatedtoLate-start and planneddialysismodality is PD (n=233) Starteddialysis(n=218) Starteddialysison HD (n=31) Didnot start dialysis(n=15) Completedfollowupto 14th November 2009 (n=105) Didnotcompletefollow-up(n=67) died(n=104) declinedconsenttoextension study(n=12) patientwithdrawal of consent(n=7) transferredtonon-participatinghospital(n=3) unableto be follow-up, emigration(n=1) unabletocontactpatient(n=1) Transplant(n=33) Starteddialysis(n=212) Starteddialysison HD (n=50) Didnot start dialysis(n=21) Completedfollowupto 14th November 2009 (n=117) Didnotcompletefollow-up(n=71) died(n=98) declinedconsenttoextension study(n=11) patientwithdrawal of consent(n=4) transferredtonon-participatinghospital(n=1) unableto be follow-up, emigration(n=1) unabletocontactpatient(n=1) Transplant(n=39) Follow-Up Analyzed(n=233) Excludedfromanalysis(n=0) Analyzed(n=233) Excludedfromanalysis(n=0) Analysis D.W. Johnson et al, PDI, 2012. 32:595-604

15. IDEAL vizsgálat – PD betegpopuláció Konklúzió: Késői dialízis kezdés esetén – PD tervezés ellenére - kisebb számban kerülnek a betegek PD programba . Mortalitásban nincs különbség a 2 csoport között David W. Johnson et al., PDI 2012;32

16. Korai vs. késői dialízis kezdés - irodalmi áttekintés L.M. Ortega, A.Nayer, Nefrología 2011;31(4):392-6.

17. Irodalmi áttekintés megállapításai Az utóbbi évtizedekben a szakmai ajánlásoknak megfelelően a korai dialízis kezdés volt a jellemző. A korai vesepótló kezelés javallata (GFR < 10 ml/min/1,73 m2) retrospektív tanulmányok eredményein alapszik, nem javítja betegtúlélést, kivéve komorbiditási tényezők és az urémiás tünetek esetében . L.M. Ortega, A.Nayer, Nefrología 2011;31(4):392-6.

18. Mortalitás – eGFR összefüggése dialízis kezdésnél Az idősebb életkor, diabétesz, magasabb CCI érték növeli a halálozási rizikót korai dialízis kezdésnél. A dialízis kezdés elsősorban a beteg állapotától és kevésbé az eGFR értéktől függ. Yu Pan et al., Neprhon Clin Pract 2012.120:21-31.

19. Késve kezdett dialízis következményei A időben tervezett dialízis kezelést visszautasító betegek életkilátásai lényegesen rosszabbak, mint a tervezett dialízis kezelést elfogadó betegeké. S. C. W. Tang et al, NDT 2007;22:1926-32.

20. CAPD - hatékony kezelési lehetőség súlyos szívelégtelenségben • szignifikánsan javult a betegek életminősége • csökkent a morbiditás • csökkent a hospitalizációs napok száma • prospektív, randomizált, kontrollált tanulmányok szükségesek a túlélés és a költséghatékonyság vizsgálatára B.DíezOjea et al, NEFROLOGÍA 2007;27(5):605-11.

21. Javult az ejekciós frakció 16 beteg, 1 éves követés ( p < 0,05 ) H.Takane et al., Adv Perit Dial 2006;22:141-6.

22. Szisztolés és diasztolés vérnyomás csökkenése ( p< 0,01 ) H.Takane et al., Adv Perit Dial 2006;22:141-6.

23. CAPD kezelés eredményei szívelégtelenségben B.DíezOjea et al, NEFROLOGÍA 2007;27(5):605-11.

24. Peritoneális dialízis kezelés szívelégtelenségben • Kardiorenális szindrómában a dialízis hatékony a hipervolémia és az azotémia kezelésére egyaránt . • A PD a legegyszerűbb és számos előnyt jelentő megoldás: • otthoni terápiás lehetőség • nem igényel gépet és kórházi ellátást • megőrzi a reziduális vesefunkciót • kíméletes és folyamatos ultrafiltráció • hemodinamikai stabilitás • Na-sieving a normonatrémia megtartása mellett AbiramiKrishnan, Dimitrios G. Oreopoulos, Adv Perit Dial., 2007; 23

25. Krónikus vesepótló kezelés – CAPD - indikációja • A krónikus vesebetegség alábbi tüneteiből • egy vagy több megjelenése: • serositis • sav-bázis vagy elektrolit eltérések • pruritus • konzervatív kezeléssel nem kontrollálható hidráltsági állapot vagy magas vérnyomás • diétás kezelés ellenére hanyatló tápláltsági állapot • romló kognitív funkciók • eGFR 5-10 ml/min/1,73 m2 (2B) • Multidiszciplináris team közös döntése KDIGO, 2012; KI Suppl 3 2013. 01.

26. Vesepótló kezelés indikációja • Élődonoros vagy preemptívevesetranszplantáció esetén • mérlegelendő a kezdés eGFR < 20 ml/min/1,73 m2 • amennyiben a progressziv és irreverzibilis krónikus vesebetegség már 6-12 hónapja fennáll (NotGraded) KDIGO, 2012; KI Suppl 3 2013. 01.

27. Összefoglalás A szívelégtelen betegek kezelésében a CAPD hatékony és kíméletes megoldás a bevezetett terápia kiegészítésére, gyakrabban kell gondolnunk rá. A dialízis kezdés egyéni mérlegelést és döntést igényel, mely a tünetektől és a beteg állapotától függ. A korai (időben kezdett) nefrológiai gondozás, a jól szervezett beteg edukációs program és a gondos dialízis kezelés tervezése meghatározó tényezői a peritoneális dialízis kezelés optimális kezdésének.

28. Köszönöm a figyelmet!