Prévention du cancer dans les milieux déshérités

Prévention du cancer dans les milieux déshérités Nathalie Broutet WHO/RHR

Résolution sur la Prévention et le Contrôle du Cancer (AMS 2005) • Aprouvée en Mai 2005 • Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses Etats Membres: • Pour intensifier l'action contre le cancer • Pour donner prorité au contrôle des tumeurs • qui sont importantes en terme de santé publique • pour lesquelles des techniques de détection précoce et traitement efficace existent comme pour les cancers du col et du sein

Cancer du Col de l'Utérus: 493,000 cas en 2002 (4.5% total) Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges) pour 100,000 femmes

Le cancer du col dans le monde: A peu près 1350 nvx cas par jour • 493,000 nouveaux cas annuellement • 274,000 morts annuellement • 1.4 million cas prévalent • Plus de 80% dans les pays en dévelopement

USA 70% Europe Ouest 66% Japon 65% Europe Est 51% Pays developpés 61% Thailand 58% Amérique Sud 55% Inde 42% Afrique du Sub S. 21% Pays en développement 41% Cancer du colTaux de survie ajusté sur l'âge (%)

% SINGAPORE THAILAND INDIA CHINA 64.6% 64.3% 61.8% 60.2% 60.1% 59.4% 56.3% 54.5% 47.7% PHILIPPINES ZIMBABWE 39.9% 39.4% 36.3% 35.1% 35.4% UGANDA 19.8% N = 408 N = 1608 N = 867 N = 332 N = 170 N = 4438 N = 885 N = 780 N = 1079 N = 144 N = 377 N = 920 N = 284 N = 263 N = 554 Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en développement sélectionnés (1992-2000)

Facteurs de risque du cancer du col • Age au premier rapport sexuel • Parité • Statut socio-économique • Fumeur • Autres infections

Le cancer du col est un évenement rare et tardif dans la vie, conséquence d'une infection persistante avec une ou plusieurs souches de VPH á haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)

Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? • - Problème de santé publique: importance • Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé • Validation de méthodes de dépistage • - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire • - A venir – nouvelles stratégies?

Planification pour le contrôle du cancer Un guide pratique sur comment planifier un programme pour le contrôle du cancer, de manière efficace Tools and country examples are available at: http://www.who.int/cancer/ http://www.who.int/reproductive-health/

Col Normal A peu près 60% régressent dans les 2-3 ans Infection par le VPH Changement lié au VPH Bas-grade SIL (Atypie, CIN I) Co-facteurs Type VPH de haut risque (16, 18, 33, etc.) A peu près 15% progressent en 3-4 ans Haut-grade SIL (CIN II, III/CIS) 30%-70% progressent en 10 ans Cancer invasif Histoire naturelle du cancer du col Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.

Un bon test de dépistage doit être: • Sûr Sans effet sur la personne • Acceptable • Exact Donner un résulat permettant de différencier entre un état malade et sain • Recevable On peut agir á partir des résultats • Á bas coût Peut-être inclue dans le budget du secteur public • Accessible Un bon taux de couverture doit être possible même dans les lieux difficiles d'accès • Pratique Possibilité de l'utiliser á tous les niveaux du système de santé pour pouvoir communiquer, rapporter et surveiller les résultats des tests

Prévention du cancer du col • Prévention primaire • Education pour réduire les comportements sexuels á haut risque • Utilisation des préservatifs, limitation du nombre de partenaire, changement dans les comportements sexuels • Vaccins • Prévention secondaire • Identifier et traiter les lésions précancereuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer du col • Identifier et traiter les cancers précoces quand les chances de guérisons sont encore bonnes (prévention de la mort par cancer)

Les méthodes de dépistage disponibles et acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á la majorité des femmes vivant dans de nombreux pays La prévention secondaire: pourquoi de nouvelles approches sont nécessaires Source: Blumenthal 1994; Gaffikin 1997.

Test de dépistage le plus commun Examen microscopique Nécessite des infrastructure coûteuses Sensibilité varie de manière importante Les résulats ne sont pas disponible immédiatement Perte dans le suivi des femmes Assurance qualité est difficile La prévention secondaire:le frottis

Limitations de la cytologie cervicale • Test de laboratoire complex • (collecte d'echantillon, lames, fixateurs, réagents, lamelles, équipement, microscopes,) • Requiert un cyto technicien formé á la lecture des lames et un pathologiste pour la revue • Surveillance continue est nécessaire pour maintenir des résultats de qualité • Les rapports peuvent prendre des mois avant d'être obtenus • Le suivi des femmes est difficile • En géneral disponible seulement dans les grandes villes de la plupart des pays

Autres approches • Stratégies de dépistage qui préservent la sensibilité et la spécificité des tests mais diminuent les barrières structurelles : • IVA; tests VPH plus simples; traitement par cryothérapie • Approche "dépister et traiter" • Infrastructure moindre; un grand nombre de professionels de santé peuvent les utiliser • Auto prélévement pour les tests VPH

Les méthodes de l'inspection visuelle • IVA - inspection visuelle avec de l'acide acétique et á l'oeil nu • IVAM - inspection visuelle avec de l'acide acétique et faible agrandissement • IVLI - inspection visuelle avec une solution de Lugol á base d'iode

Charactéristiques des tests de dépistage Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005. Cytologie conventionelle HPV DNA tests Inspection visuelle Characteristiques VIA VILI Sensibilité 47-62% 66-100% 67-79% 78-98% Specificité 60-95% 62-96% 49-86% 73-91% (pour des lésions de haut grade et des cancers invasifs) Evalué pendant les dernières 50 années dans des milieus trÈs différents dans les pays développés et en développement Evalués au cours des dix dernières années dans des milieux très différents, mais principalement dans les pays développés Evalués au cours des dix dernières années dans de nombreux endroits dans les pays en développement Evalués par les CIRC au cours des six dernières années en Inde et dans 3 pays d'Afrique Commentaires Nombre de visites requises pour le dépistage et le traitement Peut-être sous la forme de "visite unique" or "voire et traiter" 2 visites ou plus 2 visites ou plus

Des programmes de prévention de qualité doivent être capable de: • Atteindre une proportion signifiante de femme á risque (opportuniste vs systématique) • Tester ces femmes • Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test positif et assurer un suivi effectif • Surveiller et évaluer l'impact du programme

Renforcer les prgrammes de prévention du cancer du col Conscience, Communication Soin palliatif Niveau communautaire ... Niveau de SSP IVA IVA IVA IVA Niveau secondaire Formation IVA et cryothérapie Traitement Niveau tertiaire Surveillance et évaluation

Les prochaines méthodes • Test rapides pour VPH • Basé sur l'identifiction du DNA • Identification d'une protéine anormale • Test moléculaire – similaire a un test de grosess • Sang • Mucus • Salive • Vaccins VPH

Prophylactic HPV VLP Vaccines

Efficacité contre les maladies liées au type de VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non infectées par le VPH âge 15-26 ans • Les femmes inclues dans les essais l'étaient indépendemment de leur statut HPV • Les résultats pour les deux vaccins étaient très similaires • Les données des grands essais de phase III sont publiés pour le vaccin quadrivalent • Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou 18): • Efficacité contres les infections persistentes dues a ce type était de plus de 90% chez les femmes ayant eu les 3 doses • Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN 2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18 était de presque 100%

Quel est la réponse immune aux vaccins VPH? • La base majeure de protection sont les anticorps neutralisants • Les données robustes n'existent qu'après l'injection de trois doses • Les vaccins VPH induisent des anticorps sérologiques chez tous les individus vaccinés, et persitent pendant 5 ans • Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus hauts chez les individus vaccinés que chez les individus ayant été infectés naturellement • Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après vaccination chez les adolescents de moins de 15 ans que chez les femmes plus âgées • Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est pas connu

Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á l'inclusion? • Les résultats pour les deux vaccins sont très comparables, mais les données d'essai de phase III ne sont disponibles que pour le vaccin quadrivalent • Efficacité contre les infections persistantesdues aux souches 16 et 18 est de plus de 90% chez les femmes qui ont reçu les trois doses • L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16 et 18 est proche de 100% avec un haut degré de certitude pour le vaccin quadrivalent.

Résumé, efficacité, et inocuité • Efficacité très élevée pour les deux vaccins contre les maladies liées aux types VPH du vaccin et non infectée par le VPH (+/-100%) • Les vaccins ne présentent pas d'effet thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux types VPH du vaccin • Persistance des anticorps jusqu'á 5 ans • Profil d'inoccuité acceptable

Prévention du cancer dans les milieux déshérités