Screening e Counseling pretrattamento

1. Screening e Counseling pretrattamento Paola Spadacini Belgirate, 9 giugno 2012

2. Screening Cure Assessment Testing Treatment Counseling Screening

3. Il misconoscimento della diagnosi impedisce cure adeguate • Molti pazienti ancora oggi in Italia restano non diagnosticati • Le stime indicano che il 40% è inconsapevole di essere HCV-positivo • La proporzione dei pazienti non diagnosticati è variabile fra i diversi paesi europei • Francia: 44% • Regno Unito: 69% • Spagna: 84% • Germania: 90% • Polonia: 95% 1. Gordon FD. Am J Med. 1999;107:36S-40S. 2. Culver DH, et al. Transfusion. 2000;40:1176-1181. 3. Eurasian Harm Reduction Network. Comparative analysis of HCV prevalence across selected countries of Europe and the Mediterranean area. October 2007.

4. L’Epatite C in Italia • Prevalenza della malattia: 1.7 milioni di individui • La maggioranza dei pazienti con epatite C rimane asintomatica sino a che il danno epatico diviene irreversibile • La diagnosi dipende da un indice di sospetto elevato e da uno screening appropriato • Sono in arrivo per questo nuove linee guida relative allo screening 1. World Health Organization hepatitis C fact sheet 2011. 2. Chak E, et al. Liver Int. 2011;31:1090-1101. 3. Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. 4. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1-40.

5. Screening basato sul rischio di infezione • Tutte le persone devono essere sottoposte a screening sulla base di comportamenti che li pongono a rischio di infezione • Tuttavia, da un questionario sottoposto a 4000 medici di famiglia, è emerso che solo il 59% di essi verifica se il proprio paziente appartiene ad una categoria a rischio • Solo gli individui a rischio devono essere sottoposti a test di screening 1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 2. Shehab TM, et al. J Viral Hepat. 2001;8:377-383.

6. Gruppi da sottoporre a screening • Recente/pregresso uso di droghe (anche una sola volta) • Gruppi ad alta prevalenza di HCV • Individui HIV-infetti • Emofilici trattati con fattori della coagulazione prima del 1987 • Emodializzati • Pazienti con ipertransaminasemia Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. CDC. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1-39.

7. Altri gruppi da sottoporre a screening • Alto rischio • Carcerati • Nati, viaggiatori o residenti in regioni in cui l’infezione è molto comune • Riceventi cure dove non vengono attuate le precauzioni universali (trasmissione nosocomiale) • Emotrasfusi, o trapiantati prima del 1991

8. Altre situazioni a rischio inferiore • Rischio intermedio • Neonati da madre HCV positiva • Puntura da ago infetto • Altre situazioni di rischio • Condivisione di strumenti taglienti o materiali per l'igiene personale con persona HCV + (rasoi, forbicine, tagliaunghie, spazzolino) • *Tattooing, *body piercing, scarificazione, rituali cerimoniali • consumo di droga per inalazione (sniffare) • Senzatetto, residenza in case famiglia o ricoveri • Comportamenti sessuali a rischio

9. Alterazioni biochimiche (ipertransaminasemia) Dipendenza da alcol o da farmaci (pregressa o attuale) Emotrasfusi Infezione da HBV Infezione da HIV Epatomegalia Splenomegalia, spider nevi, eritema palmare, ittero Vasculite (da crioglobulinemia) Alterazione renale non spiegabile Linfoma non-Hodgkin Chiunque abbia indizi clinici sospetti

10. Ostacoli all’identificazione dei pazienti • Insufficiente conoscenza delle cause di malattia epatica • La maggioranza della gente è convinta che l’alcol sia l’unica causa di malattia di fegato • Mancanza di sintomi • La maggioranza dei soggetti con infezione cronica da HCV non ha sintomi almeno sino a quando la malattia non evolve a cirrosi o ad epatocarcinoma

11. Il ruolo chiave del Medico di Famiglia • Valutare tutti i pazienti per fattori di rischio • Testare tutti i pazienti a rischio e chiunque ne faccia richiesta • Testare i soggetti prima di sottoporli a procedure mediche soprattutto chirurgiche Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

12. Test diagnostici per epatite C

13. HCV infetta la cellula Le proteine virali vengono esposte sulla superficie della cellula infetta Anticorpi vengono prodotti dal sistema immune Ma essi non conferiscono immunità Gli anticorpi prodotti dal sistema immune Y Y Y Y Y Y Y Y Illustration by Mitchell L. Shiffman, MD.

14. Test per Ac anti-HCV • ELISA screening test • Sensibilità: 97% • Svelaglianticorpicircolanti • Reazionifalsamente positive sonopossibili • Valorepredittivopositivo • 95% se presentifattori di rischio e ALT alterate • 50% in assenza di fattori di rischio e ALT normali Illustration by Mitchell L. Shiffman, MD.

15. Spiegare i limiti del test di screening • Falsi positivi • Autoimmuni • Spontanea risoluzione dell’infezione • Falsi negativi • Immunosoppressi • Trapiantati • Dializzati • HIV positivi

16. Ruolo di counseling del personale sanitario • Fare counseling sui pazienti HCV positivi • Prevenzione sulla trasmissione di malattia • Ridurre o eliminare l’assunzione di alcolici • Trattare eventuali dipendenze • Ridurre il peso nei soggetti in sovrappeso • Vaccinare per HAV (in assenza di anticorpi specifici) e in presenza di fattori di rischio anche per HBV (in assenza di anticorpi anti HBs) Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

17. Preparare il paziente alla terapia Fornire informazioni e verificare la comprensione del paziente e della famiglia sulla Prognosi Trasmissione della malattia Trattamento Gestione eventi avversi Ottenere Motivazione del paziente e dei familiari Aderenza al trattamento Disponibilità a sottoporsi regolarmente a visite ed esami

18. Preparare il paziente alla terapia • Valutazione sociale • abitazione • disabilità • Supporto sociale • Possibilità finanziarie, pianificazione farmacologica • Educare • alcolici, erbe, epatotossine • Tecnica di inizione sicura* • Immunizzare per HAV, HBV, pneumococco e influenza stagionale

19. Preparare il paziente alla terapia • Informare sulla gestione degli effetti collaterali • Incoraggiare paziente e familiari a porre domande e ad assumere un atteggiamento attivo • Valutare esami di laboratorio, test di gravidanza* • ALT, AST, bilirubina, ALP, albumina, creatinina, TSH, glicemia • PT/INR, emocromo completo, Ac anti-HIV, Markers HBV • ANA*, genotipo, carica virale**, visita oculistica* • Controllo del peso

20. Preparare il paziente alla terapia • Test aggiuntivi • Rx Torace, PAO • Valutazionecardiaca: ECG edeventualeconsulenza • Valutazionepsicologica del soggetto • Ecografiaaddominale • Fibroscan/Biopsiaepatica • Visitaoculistica

21. Preparare il paziente alla terapia • Discutere dei metodi di contraccezione ed assicurare una contraccezione efficace • Mostrare e fare assistenza su tecnica iniettiva di pegIFN, effettuare la prima somministrazione • Fornire informazioni sulle modalità di smaltimento sicuro degli aghi infetti

22. Somministrazione di PegIFN PegIFN alfa-2a Siringhe preriempite Dose fissa: 180 μg ogni settimana Siringhe sovradosate, assicurare la dose corretta prima della somministrazione PegIFN alfa-2b Fiale da ricostituire prima dell’uso Penna con dosi differenziate Dose stabilita sul peso corporeo: 1.5 μg/kg per dose settimanale Portare a temperatura ambiente prima dell’uso

23. Incoraggiare l’aderenza

24. Aderenza a PegIFN/RBV Non tutti i pazienti hanno aderenza ottimale alla terapia una aderenza ottimale solo nel 60% dei pazienti Regola 80/80/80 solo una assunzione > 80 % dei farmaci prescritti correla con la risposta sostenuta I pazienti sovrastimano la loro aderenza alle prescrizioni Il team multidisciplinare può essere di aiuto per una maggiore aderenza al trattamento 1. Mitra D, et al. Value Health. 2010;13:479-486. 2. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069. 3. Raptopoulou M, et al. J Viral Hepat. 2005;12:91-95. 4. Smith SR, et al. Ann Pharmacother. 2007;41:1116-1123.

25. Predittori di scarsa aderenza Paziente/trattamento Malattia asintomatica Depressione Non crede nel beneficio Complessità del trattamento Eventi avversi Altrifattori Relazione medico/paziente Inadeguato follow-up o preparazione Irregolaritàappuntamenti Costi Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.

26. Strategie per migliorare l’aderenza Identificare precocemente i fattori di rischio per una scarsa aderenza Mettere in atto strategie per mitigare alcuni di questi fattori Enfatizzare il valore del regime terapeutico e dei potenziali risultati Molti pazienti sono asintamatici Fornire istruzioni chiare e semplici Semplificare i regimi terapeutici Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.

27. Ribavirina PegIFN α-2a α-2b

29. Strategie per migliorare l’aderenza • Se possibile, organizzare il trattamento sullo stile di vita del paziente possible • Giorno dell’iniezione – weekend • Favorire il supporto familiare, degli amici e della comunità • Privilegiare farmaci a lunga emivita e a rilascio prolungato

30. Gestione eventi avversi

31. Eventi avversi frequenti con PegIFN • Astenia, cefalea, insonnia • Dispnea • Nausea, anoressia • Neutropenia, • Febbre • Alopecia, mialgie, artralgie • Reazione sul sito di inoculo • Rash

32. Eventi avversi con Ribavirina Gli eventi avversi aumentano aggiungendo RBV Tosse Cefalea Dispepsia Rash Insonnia Teratogenicità Peginterferon alfa-2b [package insert]. 2010. Peginterferon alfa-2a [package insert]. 2010.

33. Anticipare eventi avversi Si verificano in quasi tutti i pazienti Severità e tossicità sono altamente variabili Se gestiti male impattano negativamente sul risultato clinico e sulla qualità di vita del paziente Cominciare prima che il trattamento abbia inizio Misure preventive: stabilizzare le comorbidità, in modo che non impattino sugli effetti collaterali della terapia Fornire cure di supporto durante il trattamento 10% dei pazienti sospendono la terapia per eventi avversi Monitorare per evitare le fatalità 1. Seeff LB, et al. Semin Liver Dis. 2010;30:348-360.

34. Terapia di supporto

35. Terapia di supporto per eventi avversi

36. Consigli per la gestione del rash Cacoub P, et al. J Hepatol 2012;56:455-63

37. BRAT diet

38. Anemia da ribavirina Correla con la probabilità di RVR/SVR In media la massima riduzione di Hb è 3g/dL nelle prime 8 settimane[1,2] Può verificarsi precocemente nelle prime 2 settimane Può peggiorare la fatica e la qualità di vita, può portare alla interruzione del trattamento Considerare la modifica della dose 1. Ribavirin tablets [package insert]. 2010. 2. Ribavirin capsules [package insert]. 2010. 3. Sulkowski MS, et al. Gastroenterology. 2010;139:1602-1611.

39. Gestione eventi avversi Anemia Fissare specifiche soglie per considerare la riduzione posologica o la sospensione della RBV e/o l’uso di EPO Neutropenia Fissare specifiche soglie per considerare la riduzione posologica o la sospensione del pegIFN e/o l’uso di G-CSF Trombocitopenia Fissare specifiche soglie per considerare la riduzione posologica o la sospensione del pegIFN

40. Monitoraggio per la valutazione di efficacia e di tossicità del trattamento • I pazienti in terapia di combinazione per epatite C devono essere sottoposti a: • Esami ematochimici prima di iniziare e in corso di terapia: • IL28B prima di iniziare il trattamento • Emocromo completo, AST, ALT, bilirubina frazionata, acido urico vengono valutati ogni 4 settimane • TSH ogni 12 settimane in corso di terapia • HCV-RNA (PCR)

42. Ruolo dell’infermiere Marino EL, et al. J Manag Care Pharm. 2009;15:147-150. Smith JP, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64:632-636.

43. Nell’epatite C migliorare l’aderenza migliora la risposta alla terapia • Analisi retrospettiva dei trials con pegIFN alfa-2b/RBV 100 80 63 60 54 53 SVR (%) 40 17 20 n = 35 24 72 75 305 0 10 30 50 70 90 Aderenza al trattamento (%) McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069.

44. Il successo dipende da: Risorse disponibili, Sforzo prodotto Capacità di Lavorare in Team!