Gianluigi Pilu gianluigi.pilu @unibo.it

1. Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177Restrizione di crescita endouterina Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

2. Basso peso alla nascita e restrizione (ritardo) di crescita intrauterina Basso peso alla nascita Restrizione della crescita intrauterina Parto prematuro

3. Restrizione di crescita intrauterina: terminologia • IUGR: • Intrauterine growth restriction (retardation) • SGA: • Small for gestational age

4. Restrizione di crescita intrauterinaDefinizione • Definizione clinica (IUGR) • riscontro di manifestazioni di depauperamento • Definizione statistica (SGA) • riscontro di un peso alla nascita inferiore ad una soglia convenzionale

5. Definizione clinica di IUGR • Indice ponderale (IP = peso in gr *100/lunghezza3) • Spessore pliche cutanee • Valutazione semiqualitativa (score) dei depositi di grasso • Presenza di morbilità legata a depauperamento Dal momento che in molti casi la definizione clinica non è chiaramente applicabile, viene comunemente impiegata la definizione statistica (peso inferiore ad una soglia prefissata)

6. Curva del peso alla nascita (maschi) 10° p 5° p

7. Limiti della definizione statistica di IUGR Feti normali IUGR Peso alla nascita Esiste una zona intermedia in cui un feto SGA può essere normale o IUGR

8. Studio multicentrico AOGOI sugli SGA (BW <10° centile):1319 casi da 26 centri italiani

9. Definizione statistica di IUGR Considerazioni generali • Identifica feti ‘piccoli’ (SGA) non necessariamente IUGR • Falsi positivi e negativi implicitamente ammessi • E’ efficace nella identificazione di un gruppo di feti e neonati a rischio specifico • E’ più pratica rispetto alla definizione clinica • Non esiste un accordo comune sulla soglia da utilizzare, in molti studi prenatali il 10° centile (incidenza di IUGR = 10%) ma la probabilità di esiti sfavorevoli aumenta significativamente solo per pesi < 5° centile

10. Feti piccoli per l’epoca gestazionale Insufficienza placentare Piccolo costituzionale Anomalie congenite

11. Eziologia della insufficienza placentare • Anomalia della placentazione • Può essere l’unica manifestazione • E’ il prodotto collaterale di numerose malattie materne • Ipertensione • Nefropatie • Altre • Ha una forte correlazione con una anomala invasione trofoblastica delle arterie spirali

12. Invasione trofoblastica delle arterie spirali Camera intervillosa Arteria spirale decidua miometrio

13. Tre modelli di placentazione difettosa(Brosens, AJOG 2011, 204:193)

14. Invasione trofoblastica delle arterie spirali e complicazioni della gravidanza • In condizioni normali il trofoblasto che tappezza internamente la camera intervillosa invade e distrugge la parete delle arterie spirali fino al terzo interno del miometrio • Le arterie spirali si dilatano, la distruzione della tonaca media impedisce vasocostrizione, si realizza un circolo vascolare diretto alla placenta ad alta portata e basse resistenze • In alcune complicazioni ostetriche (IUGR, pre-eclamspia, parto pretermine), l’invasione trofoblastica è ridotta e questo determina probabilmente un circolo a portata ridotta e correla con lesioni ischemiche della placenta

15. Varietà di IUGR IUGR asimmetrica IUGR simmetrica normale

16. IUGR simmetrica e asimmetrica SIMMETRICA ASIMMETRICA • Disarmonica, cervello e cuore ‘risparmiati’ • Normale numero di cellule • Riprodotto in modelli animali con occlusione arterie uterine • Spesso associato a ipertensione • Armonica, organi proporzionati • Diminuzione numero delle cellule • Spesso associato ad anomalie congenite (malformazioni, anomalie cromosomi, ecc) Deficit fetale intrinseco Patogenesi vascolare

17. Fisiopatologia IUGR asimmetrica RIDUZIONE SCAMBI PLACENTARI IPOSSIA  ASFISSIA MECCANISMI VASOPRESSORI REDISTRIBUZIONE FLUSSI Aumento resistenze Diminuzione flusso Carcassa, reni Diminuzione resistenze Aumento flusso Cervello, cuore, surreni Riduzione dimensioni tronco e arti, oligoidramnios Cervello e cuore sproporzionati alla carcassa

18. IUGR simmetrici e asimmetrici:ricaduta clinica IUGR asimmetrici IUGR simmetrici Insufficienza placentare Cause fetali Alta probabilità di complicazioni ipossiche Morte endouterina Asfissia intra-partum Depauperamento neonatale Alta probabilità di anomalie congenite Cromosomopatie Malformazioni Sindromi genetiche e non Infezioni

19. IUGR simmetrici e asimmetrici: in pratica • Utilità clinica della distinzione limitata • Molti feti SGA simmetrici sono piccoli costituzionali • I feti asimmetrici sono mediamente molto più piccoli degli altri e hanno maggiore probabilità di complicazioni ipossiche (morte endouterina, asfissia intra-partum, depauperamento neonatale) • I feti SGA con anomalie congenite hanno spesso malformazioni evidenti all’ecografia

20. Screening, diagnosi e gestionedei feti SGA • Screening: IUGR raro nel secondo trimestre, tipico del terzo trimestre; misurazione della lunghezza sinfisi-fondo dell’utero e biometria ecografica fetale di routine hanno analoga efficacia • Diagnosi: biometria ecografica del feto (circonferenza addominale soprattutto) • Terapia: sorveglianza del benessere fetale (Doppler e cardiotocografia) ed espletamento del parto in rapporto al grado di maturità e all’entità del rischio fetale

21. Misurazione lunghezza sinfisi-fondo

22. Circonferenza addominale (CA) stomaco Vena porta

23. Doppler ombelicale nelle gravidanze normali e con grave insufficienza placentare

24. Esito dei feti IUGR in rapporto al Doppler ombelicale all’ammissioneBologna, Siena, 1998-2001 (n=278)

25. Placental villi(Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995) Terminal villi Fetal vessels

26. Placenta normale Grave IUGR

27. INVASIONE TROFOBLASTICA ARTERIE SPIRALI NORMALE INADEGUATA VILLI IPOTROFICI VILLI NORMALI Crescita fetale regolare IUGR

28. Cardiotocografia Frequenza cardiaca fetale Cardio (bpm) Toco (mmHg) contrazioni 10 minuti

29. Cardiotocografia ante-partum • Registrazione della frequenza cardiaca fetale e della attività contrattile uterina • Alterazioni della frequenza cardiaca (diminuzione della variabilità, decelerazioni) hanno una forte correlazione con la ipossia e acidemia fetale • Lettura visiva, interpretazione computerizzata

30. Diagnosi IUGR: Biometria ecografica Inquadramento del livello di rischio: Doppler della arteria ombelicale Sorveglianza intensiva: cardiotocografia

31. Anticipazione del parto per la prevenzione delle complicazioni ipossiche nei feti IUGR Rischio prematurità Rischio ipossia

32. Attesa o espletamento del parto? Cardiotocografia patologica Doppler ombelicale alterato, oligoidramnios Biometria inferiore alla norma

33. IUGR: conclusioni • IUGR non sempre facile da identificare; i feti SGA sono una popolazione a rischio aumentato • Molti feti SGA (non tutti) hanno IUGR e di conseguenza un rischio aumentato di complicazioni metaboliche e ipossiche • Screening SGA parte assistenza prenatale (lunghezza sinfisi-fondo, ecografia di routine) • Sorveglianza con Doppler e CTG dei feti SGA • Nei casi più gravi l’unica possibile terapia è la anticipazione del parto • Spesso difficile bilanciare rischio ipossico e prematurità

34. IUGR e patologia dell’adulto • La maggior dei feti con lieve IUGR ha un recupero postnatale • I feti con deprivazioni maggiori anche in assenza di incidenti ipossici perinatali hanno spesso: • Ridotta crescita postnatale • Ridotta produzione insulinica (pancreas ipotrofico) • Obesità, diabete e ipertensione nell’età adulta