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CANCRO DEL RETTO

CANCRO DEL RETTO. Trattamento multidisciplinare. Surgeon. Radiologist. Radiation Oncologist. Medical Oncologist. Patient. Endoscopist. Pathologist. Cancro del Retto. 30% dei carcinomi colorettali Maschi > Femmine. Ca retto = Ca colon. anatomia funzione/fisiologia

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CANCRO DEL RETTO

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Presentation Transcript

  1. CANCRO DEL RETTO

  2. Trattamento multidisciplinare Surgeon Radiologist Radiation Oncologist Medical Oncologist Patient Endoscopist Pathologist

  3. Cancro del Retto • 30% dei carcinomi colorettali • Maschi > Femmine

  4. Ca retto = Ca colon • anatomia • funzione/fisiologia • Recidive locali e a distanza • Approcci • Stadiazione • Chirurgia • Terapia (neo)adiuvante

  5. Anatomia del retto • 15 cm in lunghezza • Non ha appendici epiploiche • Inizia al promontorio sacrale • Si estende al canale anale

  6. Strutture vicine • Sacro • Coccige • Plessi ipogastrici • Prostata • Vesciche seminali • Vasi deferenti • Ureteri • Vescica • Vagina • Vasi iliaci • Pareti pelviche • MM elevatori • Sfinteri anali

  7. Funzione rettale normale • Serbatoio (compliance) • Sensazione • Riflessi retto-sfinterici • Svuotamento (contrattilità/peristalsi)

  8. Considerazioni particolarisul Ca del retto • Recidive locali 5-40% • Terapie neoadiuvanti • Procedure sphincter-saving • Funzionalità post-trattamento

  9. Segni e sintomi Beart et al. J Am Coll Surg 181:225-287,1994

  10. Diagnosi e Stadiazione DIAGNOSI • Anamnesi personale e familiare • Esplorazione rettale • Rettoscopia e biopsia • Colonscopia • Esami ematochimici di routine, CEA • TC torace-addome • RM pelvica • Ecografia transrettale • (TC-PET) ? STADIO

  11. Esplorazione digitale Distanza dal m.a. Dimensioni Quadranti interessati Mobilità/fissità Tono sfinteriale Posizione laterale sinistra di Sims

  12. Classificazionesec. Mason CS = Clinical Stadium

  13. Rettoscopia con endoscopio rigido Biopsie E’ la più accurata determinazione della distanza del polo inferiore del tumore dal margine anale Definire i quadranti coinvolti

  14. Colonscopia Biopsie Ca sincroni (5% carcinomi, 20-30% polipi) Se non eseguita prima dell'intervento va fatta entro i 3 mesi successivi

  15. TAC Torace -Addome superiore Per valutare l'eventuale presenza di malattia metastatica Consente valutazioni sull'operabilità delle lesioni e sulla possibile strategia terapeutica

  16. TAC o RM pelvica T: grado di invasione parete rettale e organi circostanti N: stato linfonodale Accuratezza parametro T: 54-94% Accuratezza parametro N: 50-90%

  17. Ecografia Transrettale (TRUS) Accuratezza parametro T: 62-92% Accuratezza parametro N: 64-88%

  18. Antigene Carcino Embrionario (CEA) • Utile nel follow-up del paziente • Se > 5 fattore prognostico negativo e fattore predittivo negativo di risposta alla radiochemioterapia

  19. Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM) Stadiazione cTNM I (T1-2 N0) cTNM II-III (T3-4 N0 o ogni T N1-2) cTNM IV (M1) Chirurgia Trattamenti Neoadiuvanti Palliazione

  20. Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM) * Se sintomatico: Chirurgia

  21. Evoluzione della chirurgia E. Miles, APR, 1908 B. Heald, TME, 1982

  22. Variazioni nel tipo di interventi per ca rettale in 15 anni Clin Chir II - PD - 1994-2008

  23. Opzioni chirurgiche • Escissione locale • Chirurgia radicale • APR • LAR • CAA • Chirurgia palliativa

  24. Escissione locale

  25. Escissione Locale (EL) Polipectomia endoscopica Escissione transanale – TEM (Transanal endoscopic microsurgery) – 3. Escissione transacrale (Kraske) Possibilialternative

  26. EscissionelocaleCriteridiselezione • Fattori istologici favorevoli • Grading 1-2 • No invasione linfovascolare/perineurale • Margini indenni • No fissità del tumore • No linfonodi all'imaging • Dimensioni ≤ 3 cm • Tis o T1

  27. Resezione chirurgica radicale

  28. Opzionichirurgiche RAR: Resezione anteriore di retto (1/3 sup.) LAR: Low Anterior Resection (resezione bassa), nelle varianti: coloretto anastomosi meccanica (LAR) coloano anastomosi manuale (CAA) resezione intersfinterica APR: amputazione del retto per via addominoperineale

  29. Principi di oncologia chirurgica

  30. Total Mesorectal Excision (TME) La fascia mesorettale è una struttura che riveste il mesoretto L'asportazione completa è una tecnica oncologicamente corretta Migliora la sopravvivenza Riduce le lesioni ai nervi pelvici Non necessaria per i Ca del retto alto

  31. Margine distale adeguato 5 cm 2 cm Retto alto Retto basso

  32. Resezione Anteriore di Retto (RAR) 1- Legatura bassa dell’IMA con risparmio della branca ascendente 2- Legatura dell’IMA alla sua origine dall’aorta

  33. Resezione Anteriore bassa di Retto (LAR) 2 Retto Margine superiore del piano degli elevatori Ano

  34. Resezione intersfinterica Indicata nei carcinomi rettali molto bassi

  35. Sindrome della resezione anteriore Frequenza (2-6 scariche/die) Urgency (6-60%) Leakage/soiling (28-53%) Difficoltà a discriminare feci/gas(50-90%) Sintomi correlati al livello dell'anastomosi Miglioramento col tempo

  36. Indicazioni alla APR Infiltrazione degli sfinteri Funzione sfinteriale scadente Preferenza del paziente

  37. APR APR: Amputazione addomino-perineale secondo Mayo (1906)-Miles (1908). Intervento modificato da Lloyd-Davies nel 1938 e da Localio nel 1967.

  38. APR • Prevede la resezione di: • colon discendente distale • sigma, retto, ano • muscoli elevatori • tessuto cellulo-adiposo delle fosse ischio-rettali e pelvi-rettali

  39. Ricostruzione della continuità digestiva

  40. Neoretto CAA diretta (Manuale o Meccanica) J-pouch colica Coloplastica trasversa (Graciloplastica)

  41. Ottimizzare la qualità di vita Il reservoir colico (J-pouch) migliora i risultati funzionali La pouch colica di non più di 5 cm evita la stipsi Riduzione delle deiscenze

  42. Stomie • RAR o LAR si confeziona un‘ileostomia temporanea per proteggere l‘anastomosi. Dopo 3 mesi circa si ripristina la continuità intestinale • APR colostomia definitiva Stomia perineale continente

  43. CRT pre vs. post Overall Survival (OS) e disease free survival (DFS) valutate nel “german trial”. Sauer et al. N Engl J Med 2004;351:1731-40

  44. Trattamento neoadiuvante 1) Stadio clinico: cT3-4 e/o cN1-2 2) Terapia neoadiuvante: pCRT dopo 6-8 settimane 3) Chirurgia: escissione totale del mesoretto entro 4-8 settimane 4) Chemioterapia adiuvante: 5-FU

  45. Trattamento neoadiuvante

  46. Outcome dopo RCT+chirurgia

  47. Outcome dopo RCT+chirurgia OS DFS Risposta completa Risposta completa Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1047-1053

  48. Terapiepalliative

  49. Terapie palliativeQuando in prima linea? Malattia metastatica diffusa Per controllare i sintomi Per prevenire o alleviare l’ostruzione Per evitare le complicanze di un’eventuale resezione radicale

  50. TerapiepalliativeOpzioni Radio-chemioterapia Posizionamento di stent Brachiterapia Laser terapia Colostomia - ileostomia

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