Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

1. Anestesia para exclusión de aneurisma cerebral Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

2. Aneurisma cerebral Definición Dilataciones anormales localizados en sitios débiles de la capa elástica de las arterias, generalmente a nivel de las bifurcaciones vasculares. British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007)

3. EPIDEMIOLOGÍA ANEURISMAS • 1.5-8% población general • Manifestación HSA (85%) N Engl J Med 2006;354:387-96. British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18, 2007 • Mayor prevalencia • Edad: 40-60 años • Mujer: 1.6v más que en hombres • Negros: 2.1v más que en blancos

4. Aneurisma cerebral Etiología • Factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, alcohol, uso de cocaína. • Enf renal poliquística, Ehler Darlos-Displasia fibromuscular-CoAo-Historia familiar-MAV- Anemia células falciformes Formación: Daño estructural de la pared muscular + Stress hemodinámico de la pared= ANEURISMA British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007) Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280

5. Historia natural Diagnóstico HSA Efecto de masa Isquemia cerebral Asintomáticos: ruptura 1-2%/año HSA Mortalidad: 15% inmediata, 30 d:30-40% Resangrado 50% 6m Pronóstico: conciencia- Edad- sangrado-HTA 33% DE LOS PACIENTES QUEDAN CON ALGÚN DEFICIT British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007) Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507 J Intensive Care Med published online 11 February 2012

6. Aneurisma cerebral Localización • 80 – 90 % Circulación anterior. • 39% Comunicante anterior. • 30% Carótida interna. • 22% Art cerebral media. • 10 – 20 % Circulación posterior(vertebrobasilar) • Múltiples: 15 – 30 % Anaesthesia & intensive care medicine 12(5), 2011: 204-207 N Engl J Med 2006;354:387-96. British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007)

7. Aneurisma cerebral Riesgo de ruptura Localización: Mayor en circulación posterior Tamaño: Mayor en grandes y gigantes Historia personal Pequeños: 78% < 12 mm Grandes: 20% 12- 24 mm Gigantes: 2% > 24 mm N Engl J Med 2006;354:387-96 Anesthesiology Clin 25 (2007) 441–463

8. Fisiopatología Ruptura de aneurisma Liberación catecolaminas PTM = PAM - PIC Salida de sangre arterial al espacio subaracnoideo Incremento súbito de PIC Desplazamiento de curva autorregulación derecha  FSC, CMRO2 British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007) Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th Edition Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

9. Consideraciones quirúrgicas Momento de la cirugía International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery J Neurosurg 114:1045–1053, 2011 Stroke 23:205–214, 1992 Realizar la exclusión lo más pronto posible Evitar cirugía 7- 10 días Evitar cirugía 3 – 6 días ??

10. Consideraciones quirúrgicas Diagnóstico clínico • Focalización: • Parálisis III PC: A. CoP • Abulia y paraparesia MI: A. CoA • Hemiparesia, afasia: ACM Cefalea súbita. Nauseas, vómito. Visión borrosa. Signos meníngeos. Alteración Conciencia. Hemorragias retinales

11. Consideraciones quirúrgicas Diagnóstico • N Engl J Med 2006;354:387-96. TAC cerebral • Todos los pacientes • 98% DX a las 12 h • 93% en 24 h • 50% 7 días • Hematomas, hidrocefalia, edema cerebral • Predicción de vasoespasmo • Pronóstico

12. Consideraciones quirúrgicas Diagnóstico: Punción lumbar TAC no concluyente LCR xantocrómico Presión apertura Eritrocitos Angiografía cerebral S 77-97% E 87-100% N Engl J Med 2006;354:387-96 Gold estándar Documentar presencia, características anatómicas aneurisma AngioTAC cerebral: S y E comparables Negativo: Repetir 7 a 14 días

13. Alternativas de manejo • Terapia endovascular (Coils) vs Quirúrgica (Clips) Morbilidad 3.7 – 5.3 % Mortalidad 1.1 – 1.5 % Ruptura de aneurisma 1 – 2.7 % Morbilidad 4 – 10.9 % Mortalidad 1 - 3% Ruptura de aneurisma 6 – 13 % ENDOVASCULAR QUIRÚRGICO • Aneurismasgigantes • Lesionesfusiformes • Relaciónfondo/cuellodesfavorable • Aneurismasrecurrentes • Alto riesgoquirúrgico • Pobreestadoneurológico • Circulación posterior • Múltiplesaneurismas Neurosurg Clin N Am 21 (2010) 271–280 Stroke 2012, 43:310-313 Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 383–398

14. Alternativas de manejo ISAT: Endovascular mejor: Circulación anterior, HSA grados I y II, < 10 mm RAR muerte 1 año: 7,4% Sangrado y retratamiento mayor con endovascular Lancet 2005; 366: 809–17

15. Manejo preoperatorio Estado clínico y neurológico-Paraclínicos-medicamentos Rápido despertar Control presión transmural Relajación cerebral Manejo volemia Traslado-monitorización

16. Manejo preoperatorio Factores pronóstico

17. Manejo preoperatorio Factores pronóstico: Hunt y Hess > Grado > Vasoespasmo >alteración de la autorregulación, arritmias, hipovolemia e hiponatremia Glasgow < 8 esta asociado con aumento de la PIC

18. Manejo preoperatorio Factores pronóstico Escala pronóstica de vasoespasmo

19. Neurológica Intraoperatorio Monitoría • Básica • Invasiva • Línea Arterial • PVC • CAP • Saturación venosa yugular • Electroencefalograma • Potenciales evocados • Dopplertranscraneano • Despierto vs dormido

20. Intraoperatorio Inducción • Pérdida de la conciencia • Propofol 1.5-2.0 mg/kg vs Pentotal 3-5 mg/kg • Fentanilo 3-5 mcg/kg vs Remifentanilo • Otros: Etomidato 0.3-0.4 mg/kg, o Midazolam 0.1-0.2 mg/kg • Prevención del aumento súbito de la presión • Lidocaina 1.5 mg/kg 3 minutos previo a la intubación • Altas dosis de opioides • B bloqueadores: labetalol, esmolol • Lidocaina tópica Lo importante son las metas

21. Intraoperatorio Inducción

22. Intraoperatorio Mantenimiento

23. Intraoperatorio Relajación cerebral • Posición: RevTrendelemburg • Manitol • 0,25-2 gr/kg • Efecto pico a los 30-45 minutos • Diuresis osmótica • Uso luego de abrir dura • Salino hipertónico • 3%-7,5% • 2 cc/kg c/8horas • Hiperventilación • Drenaje lumbar LCR

24. Intraoperatorio NO RECOMENDADO Se asocia a malos resultados neurológicos y alta incidencia de vasoespasmo Técnica de exclusión: Disminución TMA

25. Otras técnicas N Engl J Med. 2005 13;352(2):135-45. Hipotermia inducida: 33º C: No beneficio Asistolia por 30 segundos con Adenosina para excluir el aneurisma

26. Intraoperatorio Líquidos de mantenimiento Normovolemia Evitar: soluciones hipo osmolares y glucosadas Hct 30-35%

27. Intraoperatorio Ruptura aneurisma intraoperatorio Incidencia 2% 48% disección 45% clipaje Más riesgo: Arteria comunicante anterior y posterior, arteria cerebelarposteroinferior más frecuente REANIMACIÓN Normotensión

28. Despertar Noextubar: • H y H IV y V, ruptura intraoperatoria, aneurisma vertebrobasilar British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007) Evaluación neurológica temprana H y H I y II sin complicaciones. Evitar PA >20 % preoperatorio Analgesia

29. Postoperatorio Evaluación del estado neurológico Anestesia: déficit global, máx 30-60 min Pupilas: reactividad a la luz, tamaño, anisocoria Respuesta a órdenes verbales Valorar c/15 min TAC control

30. Complicaciones Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Epilepsia Edema cerebral NO NEUROLOGICAS Isquemia miocárdica Edema pulmonar Coagulopatía Hiponatremia Fiebre - neumonía

31. 4 – 3 – 2 – 1 – 0 – Vasoespasmo sintomático % Probabilidad Resangrado I IIIIIIIIIII 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Díasdespués de HSA Complicaciones Resangrado y vasoespasmo

32. Complicaciones Resangrado • Frecuente en las primeras 2 semanas (20%) • 24 horas (4%) • Profilaxis • Aislamiento temprano. • PAS 90-140 mm Hg (≤ 160 mm Hg) • Nicardipina IV • Labetalol IV • Antifibrinoliticos ?? Stroke. 2009;40:994-1025 N Engl J Med 2006;354:387-96. AnesthesiologyClin N Am 2002; 20: 377–388

33. Complicaciones Vasoespasmo Pico 4-14 días Angiográfico 30-70% Predictores: Sangrado TAC Hipovolemia Complicaciones pulmonares Alt. Miocárdica Diagnóstico temprano: Dopplertranscraneal J Neurosurg 1996; 84: 405–14 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

34. Complicaciones Vasoespasmo: tratamiento Mejorar PPC, FSC, Reología J Neurosurg 1996; 84: 405–14 Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507 • Terapia triple H • Hipervolemia • Hipertensión • Hemodilución • Metas • PAS 120-150 mmHg antes del clipaje • PAS 160-200 mmHg después del clipaje • Hematocrito 30-33% • Nimodipino • Angioplastia transluminal

35. Complicaciones Hidrocefalia-HTEC 20-30% primeras 72h Mujeres Ancianos Sangrado TAC Hemorragia IV-perimesencefálica Tratamiento: drenaje- ventriculostomía

36. Complicaciones 25% primeras 24h-7% tardío Aneurismas ACM, AcoA Hemorragia parenquimatosa Convulsiones previas Anticonvulsivantes profilácticos pueden considerarse en el período posthemorrágico inmediato. Largo plazo: factores de riesgo Stroke 2009; 40:994–1025. Convulsiones

37. Complicaciones Cardiacas Arritmias Elevación enzimas cardíacas Alteración de contractilidad miocárdica Corregir alteraciones HE Pacientes con alteración de segmento ST, prolongación de QT ,ondas Q Hipotensión Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

38. Complicaciones Pulmonares Edema neurogénico, cardiogénico Hidroelectrolíticas Hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia Hematológicas Coagulopatía, anemia Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:500–507

39. Complicaciones Alteraciones del sodio ↑ ↓ OK, ↑ ↓ ↓ Mantener EUVOLEMIA

40. Conclusiones HSA es una enfermedad con una alta morbimortalidad que requiere un trabajo multidisciplinario. El manejo actual va encaminado a aislar tempranamente el aneurisma para evitar el resangrado y realizar tratamiento agresivo del vasoespasmo. La elección de tratamiento de aislamiento del aneurisma depende de la edad, localización, tamaño, forma del aneurisma y de la experiencia del centro tratante. El manejo endovascular sigue evolucionando y son cada vez menos los pacientes que van a cirugía Manejo anestésico no está basado en medicamentos, sino en unas metas claras que tratan de evitar la ruptura del aneurisma y la hipoperfusión cerebral.