AKUTNA ISHEMIJA MOZGA

1. AKUTNA ISHEMIJA MOZGA dr. Branko Malojčić

2. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci • Anamneza • Status • Osnovno monitorianje (uključujući određivanje GUK) • Hemodinamska stabilizacija i unos tekućine • Oksigenacija, osiguravanje dišnog puta • Započinjanje dijagnostičkih postupaka i intervencija

3. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Anamneza • Odlučiti: Je li to zaista moždani udar? • Odrediti je li bolesnik u vremenskom prozoru za primjenu rekanalizacijske terapije. • Prepoznati simptome i čimbenike rizika koji mogu upućivati na etiologiju. • Izbjeći moguće komplikacije akutne terapije.

4. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Status Orijentacijski neurološki status u akutnoj fazi: • Zjenice, vidna polja, bulbomotorika • Stupanj svijesti, ispadi osjeta • Neurokognitivni poremećaji (afazija, apraksija, orijentacija) • Pareza lica i udova • Koordinacija, hod • Refleksi

5. Penumbra Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci Obzirom da već nakon 5-10 min od prestanka cirkulacije u ishemičknom dijelu mozga nastaje infarkt, zbog čega je već u hitnoj ambulanti potrebno početi primjenjivati terapijske postupke?

6. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci Za ishod liječenja veliki značaj ima održavanje somatskih čimbenika u optimalnim vrijednostima (O2, TT, RR, GUK) Čim ranije započinjanje sekundarne prevencije (posebno za TIA)

7. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci Koje se respiratorne komplikacije može predvidjeti kod bolesnika s moždanim udarom? Koji bolesnici s moždanim udarom imaju posebno visok rizik poremećaja oksigenacije ili dišnog puta pa zahtijevaju pažljivo monitoriranje? • Okluzija gornjih dišnih putova zbog orofaringealne disfunkcije • Aspiracija • Neurogeni plućni edem • Infarkt u deblu, veliki hemisferalni infarkt, veliki edem

8. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci Primijeniti kisik na kanilu ili masku kada je saturacija kisikom <96% Zašto se O2 ne daje rutinski? Hiperoksija uzrokuje stvaranje slobodnih radikala i cerebralnu vazokonstrikciju

9. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci • Izbjegavanje ili liječenje aspiracije • Postavljanje bolesnika u bočni položaj. • Korištenje nazalnih ili orofaringealnih airway-a kod bolesnika sa sniženim stupnjem svijesti i disfunkcijom orofaringealnih mišića. • Intubacija i ventilacija ako druge mjere ne normaliziraju oksigenaciju i CO2.

10. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci • U penumbri protok ovisi o sitemskom tlaku(MAP) • Previsok krvni tlak može “preplaviti” penumbru i pojačati edem i hipoksiju stanica • Prenizak krvni tlak dovodi do dilatacije krvnih žila i “krađe” krvi iz područja penumbre. • Intubacija i ventilacija ako druge mjere ne normaliziraju oksigenaciju i CO2.

11. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci • Više od 70% bolesnika s MU je hipertenzivno • EKG može pokazivati FA: može razjasniti etiologiju MU ili biti njegova posljedica • Bradikardije i tahiaritmije (od AV III do FV) mogu biti uzrokovane MU koji zahvaćaju desni inzularni korteks

12. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci Kako reagirati? • Tolerirati umjerenu hipertenziju (do 160-220/95-120 mmHg) • Liječiti hipotenziju i kolaps krvnog tlaka • Liječiti aritmije koje utječu na održavanje adekvatnog krvnog tlaka

13. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Akutni terapijski postupci • U nekim slučajevima ova pravila za održavanje krvnog tlaka nisu primjenjiva: • Dokazana ili suspektna disekcija aorte • Hipertenzivna encefalopatija • Teško zatajenje srca • Akutni infarkt miokarda ili nestabilna angina

14. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci Laboratorij Hitno: Elektroliti, GUK, KKS, ureja, kreatinin, CK, CK-MB, troponin-I Transaminaze Fibrinogen, APTV, PV/INR Naknadno: Specifični testovi koagulacije: protein C, S, At III SE, CRP Lipidogram

15. Akutna ishemija mozga 2/ Postavljanje dijagnoze Dijagnostika Zbog vremenskog ograničenja za trombolizu CT mora biti učinjen hitno Laboratorijska obrada teče paralelno ili se prekida zbog neuroimaginga

16. Akutna ishemija mozga 2/ Postavljanje dijagnoze Diferencijalna dijagnoza • Najvažnija je diferencijalna dijagnoza ICH • Na ICH upućuju: • Početak simptoma pri hipertenzivnoj krizi • Progresija simptoma unutar nekoliko minuta • Rano i obilno povraćanje • Rani gubitak svijesti • No definitivna dijagnoza tek neuroimagingom

17. Akutna ishemija mozga 2/ Postavljanje dijagnoze Diferencijalna dijagnoza Subarahnoidalno krvarenje: nagla okcipitalna glavobolja, meningizam, CT, LP Tumori: razvoj deficita tijekom tjedana/mjeseci ili apoplektični gliom (krvarenje u glioblastom) Tromboza venskih sinusa: rane epi atake, glavobolja, čimbenici rizika (trauma, malignomi, trudnoća, koagulopatije) Meningitis/vaskulitis: T, meningizam, LP

18. Akutna ishemija mozga 2/ Postavljanje dijagnoze Nativni CT mozga Teška desnostrana hemipareza i afazija od prije 2 h

19. Akutna ishemija mozga 2/ Postavljanje dijagnoze Do pojave sigurnih znakova ishemije na CT-u mozga potrebno je 7h Probudili se sa lijevostranom hemiparezom Tromboliza da ili ne?

20. Akutna ishemija mozga 2/ Postavljanje dijagnoze Rani znaci ishemije na CT-u Znak hiperdenzne ACM Gubitak oštre granice sive i bijele tvari Brisanje sulkusa Tromboliza da ili ne?

21. Akutna ishemija mozga 2/ Postavljanje dijagnoze MRI T2 DWI TOFA PWI

22. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Koji bolesnici s MU idu u JIL? • Svaki bolesnik s teškim poremećajem vitalnih funkcija poput respiratorne insuficijencije, teškom bradikardijom, tahikardijom i aritmijama, teškom hipo- ili hipertenzijom. • Bolesnici liječeni trombolitičkom terapijom zbog monitoriranja. • Bolesnici s visoko rizičnim lezijama: • Okluzija BA / infarkt u deblu • Veliki hemisferični MU, posebno kod mlađih bolesnika • Teritorijalni cerebelarni infarkt

23. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Specifičnosti bolesnika s MU u JIL-u • Oprez kod postavljanja centralnog venskog puta pri povšenom ICP • Laringoskopija i intubacija mogu uzrokovati hemodinamski poremećaj kod stenoze karotida • PEEP može uzrokovati porast ICP • Treba pomišljati na ranu elektivnu traheostomu kod bolesnika s poremećajem svijesti ili gutanja

24. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Respiratorna disfunkcija • Može biti uzrokovana neuromuskularnim ili parenhimskim poremećajima. • Opstrukcija gornjih dišnih putova zbog disfunkcije orofaringealnih mišića • Neurogeni plućni edem ili neurogena bolest srca (aritmije) • Hipoventilacija zbog poremećenog nagona za disanje • Atelektaze ili pneumonija zbog imobilizacije

25. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Poremećaji krvnog tlaka Hipotenzija Može biti uzrokom pogoršanja statusa kod bolesnika sa stenozom visokog stupnja. Dijagnoza se postavlja Dopplerom ili CTA Može značiti ishemiju u moždanom deblu Hipertenzija Možda se radi o mehanizmu adaptacije na povišen ICP?

26. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Epileptički napadi • Razlozi za primarnu prevenciju • Epi napadi dovode do dodatnog oštećenja tkiva u penumbri • Pojačavaju edem oko infarkta • Rekurirajući napadi možda uzrokuju lošiji konačni ishod

27. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP Detekcjia povišenog ICP je vrlo značajna jer postoje učinkovite mjere koje mogu spriječiti sekundarno oštećenje mozga! U većini slučajeva, porast ICP je povezan sa žarišnim edemom mozga koji se razvija 2-3 dana nakon infarkta. CPP = MAP - ICP Prepoznavanje porasta ICP Klinički, bolesnik razvija sniženje stupnja svijesti, povraća, ima unilateralni gubitak pupilarnog refleksa i anizokoriju.

28. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP

29. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP

30. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP • Koji bolesnici imaju predispoziciju za kritični porast ICP? • Mlađi bolesnici • Veliki hemisferalni infarkti (maligni infarkt ACM) • Cerebelarni infarkti

31. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije Slijedeće preporuke pomažu održati cerebralnu perfuziju čak i kada nije monitoriran ICP • Krvni tlak snižavati samo za sistolički >220 mmHg ili dijastolički >120 mmHg. • Izbjegavati hipotenziju ili nagle padove krvnog tlaka. • Izbjegavati hipovolemiju, davati adekvatne doze kristaloida, koloida i, prema potrebi, krvnih produkata. • Bolesnici sa smanjenim perifernim vaskularnim otporom (sepsa) mogu se liječiti dopaminom ili noradrenalinom • Kod bolesnika s oštećenim minutnim volumenom srca treba uvesti dobutamin

32. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije • Osmoterapija • Uvijek treba pomišljati na negativne dugotrajne nuspojave ponavljanih doza osmotskih lijekova: • Pogoršanje edema uzrokovano migracijom kroz oštećenu hematoencefalnu barijeru • Dehidratacija i skvrčavanje zdravog tkiva mozga što povećava rizik od hernijacije • Poremećaji elektrolita • Porast osmolarnosti seruma • Hipervolemija sa zatajenjem srca • Disfunkcija bubrega

33. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije • Druge terapijske mogućnosti • Kratko djelujući barbiturat (npr. tiopental) • Brza i značajna redukcija ICP. Koriste se samo za akutne krize koje nije moguće kontrolirati manitolom. • Hiperventilacija • Serumska i likvorska alkaloza induciraju cerebralnu vazokonstrikciju i smanjuju CBV i ICP • Prolazni efekt zbog brze kompenzacije likvorske alkaloze • Inducirana hipotermija • Blaga hipotermija (33° C) ima dokazane neuroprotektivne učinke i snižava ICP

34. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije • Druge terapijske mogućnosti • Neurokirurško liječenje • Hemikraniektomija je učinkovita kod porasta ICP nakon hemisfernog MU koji se ne može na drugi način kontrolirati. • Hemikraniektomija sprečava transtentorijsku hernijaciju kod bolesnika s velikim MCA infarktima. • Kirurška dekompresija za infarkte u stražnjoj lubanjskoj jami već je duže vrijeme dokazano korisna metoda

35. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije Druge terapijske mogućnosti Neurokirurško liječenje

36. Akutna ishemija mozga 3/ Liječenje u JIL-u Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije • Druge terapijske mogućnosti • Drenaža likvora • Ukoliko je moguće, drenažu bi trebalo učiniti endoskopski, a ne na slijepo. • Kod većine bolesnika drenažu se može ukloniti kroz nekoliko dana ukoliko 24h zatvaranje drenaže ne dovede do porasta ICP. • 1-10% je stopa infekcije kod drenaža koje stoje duže od 10 dana.

37. Akutna ishemija mozga 5/ Liječenje same ishemije Acute brain ischaemia 4/ Liječenje u JIL-u Opće terapijske mjere Hemodinamska stabilnost Hiperglikemija, hipoglikemija Hipertermija Hipoksija Subkutano LMWH za prevenciju DVT

38. Akutna ishemija mozga 5/ Liječenje same ishemije Specifična terapija

39. Akutna ishemija mozga 5/ Liječenje same ishemije Specifična terapija • Izračunavanje doze rtPA: 0.9 mg/kg; max. 90 mg •  10% of the ukupne doze u bolusu / 1 min • Ostalih 90% tijekom slijedećih 60 min na perfuzor

40. Akutna ishemija mozga 5/ Liječenje same ishemije Specifična terapija Kod okluzije BA u specijaliziranim centrima daje se i.a. urokinaza do 1,5 mil. IU ili rtPA 50 mg. Ukoliko CT ne pokaže znakove demarkacije, terapijski prozor za ovu indikaciju je do 12 h.

41. Akutna ishemija mozga 5/ Liječenje same ishemije Fizikalna terapija Treba započeti čim prije (“čim bolesnik uđe u sobu”)