TROUBLES DE LA REFRACTION

1. TROUBLES DE LA REFRACTION Dr Florent APTEL Hôpital Edouard Herriot, Lyon Question N° 287

3. Réfraction • Déviation des rayons lumineux lorsqu’ils rencontrent deux milieux transparents d’indice différent • Œil emmétrope: • rayons en repos accommodatif convergent sur la rétine • image vue nette • Œil amétrope: • image vue floue Puissance totale de convergence: 60 dioptries

4. Acuité visuelle • Valeur fonctionnelle de la macula (fovéa) • Acuité visuelle normale: • de loin de 10/10° (à 5 m; 10/10° > 1/10°) • permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une minute d’arc (pouvoir discriminateur) • de près de Parinaud 2 (à 33 cm; P2 > P14)

5. Mesure de la réfraction • Skiascopie: • examen objectif • réfraction globale de l’oeil • accommodation neutralisée par cycloplégie (atropine) • Ophtalmomètre de Javal • Réfraction automatique • Mesure subjective • monture d’essai de verres • lettres, chiffres, « E », anneaux brisés • meilleure acuité visuelle • meilleur confort visuel

6. Mesure de la réfraction • Skiascopie: • examen objectif • réfraction globale de l’oeil • accommodation neutralisée par cycloplégie (atropine) • Ophtalmomètre de Javal • Réfraction automatique • Mesure subjective • monture d’essai de verres • lettres, chiffres, « E », anneaux brisés • meilleure acuité visuelle • meilleur confort visuel

7. Acuité visuelle • Varie avec l’âge: • Nouveau-né: 1/20° • À 1 an: 2/10° à 3/10° • À 5-6 ans: 10/10° • Peut-être supérieure à 10/10° (rare) • Diminue avec l’âge: • Cristallin • Myosis • Facteurs neuronaux (rétine, cortex) • À 80 ans, environ 6 à 7/10°

8. Amétropies • si concentration en avant = myopie: • l’œil voit mal de loin, bien de près • si en arrière = hypermétropie • l’œil voit mal de près et accommode

9. Amétropies • si deux focales différentes = astigmatisme • peut être myopique, • ou hypermétropique • perte de l’accommodation = presbytie • l’œil ne voit plus de près

10. MYOPIE • Définition : œil top réfringent. • Les rayons lumineux convergent en avant de la rétine.

12. Etiologies • Myopie axile : l’œil est trop long (>24 mm). Majorité des cas +++ • Myopie d’indice : augmentation de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus forte convergence des rayons lumineux.

13. Exemple de myopie d’indice : cataracte nucléaire. • Myopie de courbure : déformation de la cornée. Exemple : kératocône (déformation de la cornée en forme de cône).

14. Signes cliniques • L’image d’un point situé à distance se forme en avant de la rétine, donc est floue. • L’image d’un point situé prés de l’œil se forme sur la rétine, donc est nette.

15. Donc : - bonne vision de prés (écriture, lecture, travail manuel…) - mauvaise vision de loin (télévision, conduite automobile…) • Exemple des adolescents qui se penchent sur leur feuille pour écrire

18. Epidémiologie • Fréquence : 10 % à 20 % des caucasiens. • Plus fréquent chez les originaires d’Afrique du nord. • Début d’apparition de la myopie vers 10 ans, progression rapide jusqu’à 20 ans, puis stabilisation en général après 25 ans.

19. Complications de la myopie forte • Malvoyance par atrophie de la rétine (étirement de l’œil) : acuité inférieure à 2/10 avec correction. • Développement plus précoce d’une cataracte. • Prédisposition aux décollement de rétine (rétine fine, fragile+++) • Risque d’atrophie et d’hémorragies de la macula

21. Correction • Par des lunettes : verres concaves divergents qui réduisent le pouvoir réfractif de l’œil. • Par des lentilles de contact : même principe. • Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries négatives (car ils sont divergents).

22. On dit d’un sujet qu’il est myope de – 4 ,par exemple, si il lui faut un verre de - 4 dioptries pour être corrigé.

23. Correction par laser • Principe : raboter la cornée pour la rendre plus plate. • 2 techniques : - faible myopie (-1 à -4 dioptries) LASER - plus forte myopie (-5 à -10 dioptries) LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.

25. Correction chirurgicale • Par pose d’implant intra-oculaire : - en chambre antérieure - en chambre postérieure ( myopie de -10 à -20 dioptries) • Par exérèse du cristallin ( myopie de -20 à -25 dioptries)

27. HYPERMETROPIE • Définition : œil pas assez réfringent. • Les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine.

29. Etiologies • Hypermétropie axile : l’œil est trop court (< 23 mm). Majorité des cas +++ • Hypermétropie d’indice : diminution de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus faible convergence des rayons lumineux.

30. Exemple d’hypermétropie d’indice : cataracte corticale. • Hypermétropie de courbure : déformation de la cornée. Exemple : cornea plana (aplatissement de la cornée).

31. Signes cliniques • L’image d’un point situé à distance se forme en arrière de la rétine, donc est floue. • L’image d’un point situé prés de l’œil se forme encore plus en arrière, donc est encore plus floue.

32. Mais chez les jeunes la possibilité d’accommoder (augmenter le pouvoir réfractif du cristallin) permet de masquer cette hypermétropie. • Signes cliniques chez le sujet jeune : ceux liés à l’accommodation permanente (impression de tension, de fatigue oculaire, céphalées… en fin de journée, après un travail intellectuel, chez les étudiants…). L’acuité visuelle est normale.

33. Signes cliniques chez le sujet âgé ou en cas d’hypermétropie forte (impossibilité d’accommoder suffisamment) : mauvaise acuité visuelle de prés et de loin • Signes cliniques chez l’enfant : strabisme convergent +++

35. Epidémiologie • Fréquence : -très fréquent chez l’enfant (mais asymptomatique et transitoire++) -plus fréquent que la myopie chez l’adulte (mais souvent méconnu ++) • Beaucoup plus fréquent chez les asiatiques.

36. Complications de l’hypermétropie • Prédispose aux hypertonies oculaires et glaucomes chroniques. • Augmente le risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle +++.

37. Correction • Par des lunettes : verres convexes convergents qui augmentent le pouvoir réfractif de l’œil. • Par des lentilles de contact : même principe. • Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries positives (car ils sont convergents).

38. On dit d’un sujet qu’il est hypermétrope de + 2.25 ,par exemple, si il lui faut un verre de +2.25 dioptries pour être corrigé.

39. Correction par laser • Principe : raboter la périphérie de la cornée pour la rendre plus bombée. • 2 techniques : - faible hypermétropie LASER - plus forte hypermétropie LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.

40. Correction chirurgicale • Par pose d’implant intra-oculaire : - en chambre antérieure - en chambre postérieure ( hypermétropie de +6 à +15 dioptries)

41. ASTIGMATISME • Classification et notions d’optique • Le patient astigmate • Examen • Traitement

42. ASTIGMATISME: définition • Système stigmatique: l’image d’un point est ponctuelle • Système ASTIGMATE: obtention de 2 images linéaires FOCALES

43. Astigmatisme = perte de la sphéricité de la cornée

44. ASTIGMATISME: le patient astigmate • Deux rayons de courbures différents • Directions vues nettes • Directions vues floues (perpendiculaires)

45. Caractérisation • Astigmatisme caractérisé par : - une angle - une puissance • Exemples : - 4 (- 1 à 90°) myope et astigmate + 1 (+ 2 à 50°) hypermétrope et astigmate -1 (+ 3 à 15 °) myope et hypermétrope

46. ASTIGMATISME: le patient astigmate • Signes cliniques: • Découverte systématique +++ • Baisse d’acuité visuelle • Fatigue visuelle: céphalées déclenchées par l’effort visuel • Trouble visuel: mélange ou confusion des lettres (6 et 8, N et H) • Œil rouge, irritation palpébrale • Photophobie, diplopie monoculaire

47. Normal Myope Hypermetrope Astigmate

48. ASTIGMATISME: Examen • Test de Parent • Mires et chevrons de Foucault • Ophtalmomètre de Javal

49. ASTIGMATISME: Examen • Réfractomètre automatique • Topographes

50. ASTIGMATISME: Traitement Lunettes • But: ramener les 2 focales l’une sur l’autre • Principes de correction: • Corriger si BAV • Corriger si signes fonctionnels