Troubles du rythme Troubles de la conduction

1. Troubles du rythme Troubles de la conduction Sébastien Oger SAMU 33

2. Plan • Les troubles de la conduction (TdC) • Quelques rappels • Situations cliniques • Diagnostique de TdC • Les troubles du rythme (TdR) • Généralités • Diagnostique de TdR

3. Les troubles de conduction • Quelques rappelsnotions anatomiques

4. Les troubles de conduction • Nœud sinusal : • bradycardie sinusale • Paralysie sinusale • bloc sino-auriculaire (BSA) de type 1, 2 et 3. • Nœud auriculo-ventriculaire : • Bloc auriculoventriculaire (BAV) de type 1, 2, ou 3 • Branches du faisceau de His : • Bloc de branche droit (BBD) • Bloc de branche gauche (BBG) • Brache gauche du faisceau de His : • Hémibloc antérieur gauche (HBAG) • Hémibloc postérieur gauche (HBPG)

5. Situations cliniques. • Grand nombre de TDC mais peu de symptomatiques : • Les TDC de haut grade : • Bloc sino-auriculaire de type 2 et 3 • Bloc auriculoventriculaire type 2 mobitz 2 et type 3 • Les autres « parlent » beaucoup plus rarement

6. En régulation • Maître symptome : Lipothymie et syncope (perte de connaissance brutale sans prodrome, sans phase post critique, sans convulsion ni morsure de langue ni perte d’urines). • Les appelants décrivent : • Perte de connaissance brutale à l’emporte-pièce • Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral) • Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie) • Palpitations, bradycardie. • Angor rare. • Terrain : très variable en fonction de l’étiologie

7. Situations cliniques. • Les étiologies des TDC aigus: • Cardiopathie ischémique (BSA=IDM inf, BAV) • Intox : • Bloc nodal : digitaliques, bétabloquants, amiodarone, verapamil, striadyne… • Infra nodal : Imipraminiques, antiarythmiques de classe I • Hémorragie méningée (BSA) • Infectieux : endocardite avec abcès septal (BAV), diphtérie, RAA, Lyme, méningites… • Métaboliques : hyperK+

8. Quelles situations cliniques. • Les étiologies des TDC chroniques: • Dégénératif • Congénitaux • Valvulopathie (RAC) • Neuro (dysautonomie, HTIC…) • Medicamenteux • Vaso-vagal

9. Les troubles de la conduction • Nœud sinusal et oreillette : • Bradycardie sinusale • paralysie sinusale. • BSA : • BSA1 • BSA2 : Pause sans onde p • BSA3 : rythme d’échappement (45/min)

10. Les troubles de la conduction • Noeud auriculo-ventriculaire et faisceau de HIS : • BAV 1 : Allongement constant de PR(>200ms), Une onde p devant chaque QRS. Nodal • BAV 2 : • Mobitz 1 : périodes de Luciani-Wenckebach. Nodal • Mobitz 2 : blocage complet intermittent. Infra-nodal • BAV 3 : Blocage complet permanent. Infra-nodal. Niveau du bloc à confirmer par explo.

11. Les troubles de la conduction • BAV 2 mobitz 1

12. Les troubles de la conduction BAV 2 Type 2/1

13. Les troubles de la conduction • BAV 3 • Piège : FA + BAV3 = FA lente et régulière • Piège 2 : BBG alternant avec BBD = BAV3

14. Les troubles de la conduction • Les branches du faisceau de His : • BBD : • Complet si QRS > 120ms, • Retard de la déflexion intrinsécoïde en V1 > 80ms, • RSR’ en V1, onde S trainante en V6 • Déviation axiale droite très rare • Tcontraire à la dernière onde du QRS V1 V6

15. Les troubles de la conduction BBD complet

16. Les troubles de la conduction V1 • Les branches du faisceau de His : • BBG : • Complet si QRS > 120ms, • Retard de la déflexion intrinsécoïde en V6 > 80ms, • M en V6 (ou R exclusif) • Déviation axiale gauche • T négatif en V4, V5, V6

17. Les troubles de la conduction BBG complet

18. Les troubles de la conduction • BBG : • Souvent révélateur d’une cardiopathie • Facteur d’évolutivité de la maladie • Diminution de 10 à 20% de FEVG (rationnel des PM de resynchro) • BBD • Possible chez le jeune (trace de l’HVD fœtale) • Fréquent en cas de cardiopathie droite

19. Les troubles de la conduction • Les branches du faisceau de His : les hémiblocs • HBAG : QRS fin, déviation axiale gauche, aspect Q1S3 • HBPG : Plus rare, déviation axiale droite, aspect S1Q3 sans HVD

20. Traitement des troubles de conduction • En pré-hospitalier : • TDC de haut degré : • Réanimation cardiorespiratoire, Scope, 1 à 2 voies veineuses • Traitement médicamenteux symptomatique • Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal • Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5 • Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques… • ATTENTION: L’intox aux digitaliques est une contre-indication formelle à l’ISUPREL (TDR graves); ttt=DIGIDOT • Si inefficacité médicamenteuse : patchs d’entrainement externes • Prise en charge en USIC +/- structure permettant la coronarographie • TDC de bas degrés : pas de traitement en urgence

21. Plan • Les troubles de la conduction (TDC) • Quelques rappels • Quelles situations cliniques • Diagnostique de TDC • Les troubles du rythme (TDR) • Généralités • Diagnostique de TDR

22. Les troubles du rythme • TDR supraventriculaire • Extrasystole auriculaire (ESA) • Tachysystolie auriculaire • Flutter • Fibrillation auriculaire (FA) • Tachycardies jonctionnelles, WPW • TDR Ventriculaires • Extrasystoles ventriculaires (isolées, multiples, mono ou polymorphes) • Tachycardies ventriculaires • Fibrillation ventriculaire (grandes ou petites mailles) • Torsade de pointe

23. Généralités • Fondement physiopathologique : Ralentissement de conduction conduisant à des phénomènes de réentrée, ou présence de circuits accessoires. • Signes fonctionnels : palpitations (maître symptôme), dyspnée, malaise, plus rarement troubles de la conscience et douleur thoracique, Arrêt circulatoire. • Signes physiques : Arythmie cardiaque, crépitants d’OAP, signes de mauvaise tolérance (pâleur, cyanose, sueur, marbrures, hypotension artérielle, polypnée)… • Le diagnostic repose sur L’ECG

24. En régulation • Les appelant se plaindront de : • Palpitations • Difficultés respiratoires • Malaise • Douleur thoracique • Au maximum aspect de mort apparente • Rechercher les antécédents de cardiopathie, de mort subite récupérée personnelle ou familiale.

25. Les troubles du rythme • Facteurs de gravité d’un trouble du rythme • Clinique : état de mort apparente, mauvaise tolérance repiratoire, choc cardiogénique… • ATCD : mort subite familiale ou personnelle récupérée, lipothymie, syncope. • Signes de cardiopathie sous-jacente clinique ou ECG (QT long, HVG, Brugada…) • ESV inquiétantes : multiples, polymorphes, R sur T.

26. Les troubles du rythme • JEUR 2004. SAMU Garche • Rétrospective, observationnelle

27. Les troubles du rythme supra-ventriculaires • ESA • Axe de ESA différent de p • Peut faire suspecter une pathologie auriculaire • Toujours bien toléré, pas de traitement en urgence.

28. Les troubles du rythme supra-ventriculaires • Tachysystolie auriculaire • Activité auriculaire ectopique régulière mais non sinusale • Même traitement au long cours que FA sauf l’anticoagulation

29. Les troubles du rythme supra-ventriculaires • Flutter, 300 p/min, conduction en 4/1 • QRS fin sauf Bloc de branche • Conduction en 1/1 possible si WPW ou prise d’antiarythmique de classe Ic • Même ttt que la FA

30. Les troubles du rythme supra-ventriculaires • Fibrillation auriculaire • QRS fins sauf Bloc de branche • Implique une baisse d’au moins 15 à 30% du débit cardiaque. • Peut justifier d’un choc électrique externe en cas de mauvaise tolérance clinique

31. Les troubles du rythme supra-ventriculaires • Tachycardies jonctionnelles • Tachycardie régulière, QRS fins • Soit faisceaux intranodal soit faisceau accessoire (p rétrograde visible) • Attention : Tachycardie à QRS larges quand antidromique (descente par le faisceaux accessoire et remontée par le nodal)

32. Le syndrome Wolf Parkison White

33. Les troubles du rythme supra-ventriculaires • Tachycardies jonctionnelles: • Ttt : • Mise au calme +/- anxiolyse • Manœuvre vagale (Valsalva, appui sur les globes occulaires, faire boire un verre d’eau glacée, massage carotidien) • Réduction médicamenteuse : Sous scope, atropine prête, défibrillateur prêt. • Stryadine 1mg/kg ou Isoptine 5mg sur 5 minutes IV

34. Les troubles du rythme ventriculaires • ESV • Retard droit = aspect de BBD = ESV gauche • Retard gauche = aspect de BBG = ESV droite • Mono ou polymorphes, uniques ou multiples • Présence d’un phénomène R sur T Bigéminisme

35. Les troubles du rythme ventriculaires • Tachycardies ventriculaires • Rythme ventriculaire ectopique rapide et régulier, mono ou polymorphe. • Tachycardie à complexes larges, régulière, avec dissociation auriculoventriculaire • Présence de complexes de capture (QRS fin précédé de p) et de fusion (addition de QRS d’origine sinusale et ventriculaire) • RIVA = TV<120/min • Plus ou moins bien tolérée. Elle est soutenue quand elle dure plus de 30 secondes • Prémisses de la FV

36. Les troubles du rythme ventriculaires • Tachycardies ventriculaires

37. Les troubles du rythme ventriculaires • La torsade de pointe : • Équivalent de TV polymorphe • Associées aux hypo K+, hypo Mg2+, traitement par les antiarythmiques de classe Ia Ic et III, ou prépulcide, QT long congénital… • TTT: correction ionique, arrêt des ttt favorisant, Isuprel, SEES

38. Les troubles du rythme ventriculaires • Fibrillation ventriculaire • Ne régresse pas spontanément • Seul ttt: défibrillation • La RCP doit y être associée

39. Les troubles du rythme ventriculaires • Le syndrome de Brugada • TV polymorphe • FV • Congénital • Def implantable