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Le buone pratiche

Le buone pratiche. 1. Definizione . definizione. 2. La giurisprudenza. 3. Le norme. norme. 4. Gli standard Joint Commission. 5. Il regolamento aziendale. Standard e requisiti. La cartella clinica. Le buone pratiche. La cartella clinica. 1. Definizione . 2. La giurisprudenza.

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Le buone pratiche

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Presentation Transcript

  1. Le buonepratiche • 1. Definizione definizione • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale Standard e requisiti La cartella clinica

  2. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission non esiste una norma che definisca come debba essere costruita • 5. Il regolamento aziendale la cartella clinica

  3. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Regio decreto 05.02.1891 n. 99 • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme Approvazione dei Regolamenti per l’esecuzione della Legge sulle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale Devono essere conservati i documenti relativi: • all’ammissionedel ricoverato • al riassunto mensile delle sue condizioni • alla diagnosi • alla dimissione

  4. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Legge 17.07.1890, n. 6972 • 2. La giurisprudenza Norme sulle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale attribuiscealla documentazione sanitaria il ruolo che supera il dato clinico ed entra nell’ambito dell’assistenza sociale e delle competenze amministrative

  5. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Regio Decreto 16.08.1909, n. 615 • 2. La giurisprudenza Disposizioni e regolamento sui manicomi e sugli alienati • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale in ogni manicomio deve essere tenuto un fascicolo personale per ciascun ricoverato

  6. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Regio Decreto 30.09.1938, n. 1631 • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale il primario…cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta delle cartelle cliniche e dei registri nosologici;…

  7. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione D.P.R. 27.3.1969 n. 128 • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche…. e della loro conservazione fino alla consegna all’archivio centrale

  8. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione D.P.R. 27.3.1969 n. 128 • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale il direttore sanitariovigila sull’archivio delle cartelle cliniche e rilascia, agli aventi diritto, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale

  9. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione D.P.R. 14.03.1974, n. 225 • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale L’infermiere professionalepuò annotaresulle schede cliniche i rilievi di competenza e deve conservare tutta la documentazione clinica fino alla consegna all’archivio centrale

  10. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Decreto Ministero della Sanità 739/94 • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme la cartella infermieristica costituisce documentazioneessenziale al fine di pianificare,gestire e valutare il processo ed i percorsi assistenziali. • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale

  11. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Decreto Assessoriale 890/2002 • 2. La giurisprudenza Requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella regione siciliana • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale nella compilazione della documentazione relativa all'utenza (cartelle cliniche, schede ambulatoriali ecc.) deve risultareidentificabilel'operatoreche redige, per la parte di competenza

  12. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Codice Deontologia Medica • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale

  13. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Gli standard JoiintCommission International • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission AOP 1.3 I bisogni di assistenza medica e infermieristica d el paziente sono individuati nell’ambito delle valutazioni iniziali e sono registrati in cartella clinica. • 5. Il regolamento aziendale

  14. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Gli standard JoiintCommission International • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme • 4. Gli standard Joint Commission AOP.2 Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento allo scopo di determinare la loro risposta al trattamento e di pianificare la continuità delle cure o la dimissione. • 5. Il regolamento aziendale

  15. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Gli standard JoiintCommission International • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme MCI 19.3 Per ogni annotazione effettuata in cartella clinica è possibile identificarne l’autore e la data • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale

  16. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Gli standard JoiintCommission International • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme ASC 7.2 Un verbale operatorio o una breve nota sull’intervento chirurgico sono presenti in cartella clinica allo scopo di facilitare la prosecuzione delle cure. • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale

  17. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Gli standard JoiintCommission International • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme ACC. 3.2 La cartella clinica contiene una copia della lettera di dimissione • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale

  18. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme I requisiti della cartella clinica • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale - rintracciabilità, - chiarezza, - accuratezza, - veridicità - pertinenza, - completezza, - riservatezza.

  19. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme rintracciabilità • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall'ammissione alla dimissione della persona assistita.

  20. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme rintracciabilità • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale • Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: • la data e l'ora di una attività o di un evento; • la firma leggibile di chi ha eseguito una attività o ha osservato un evento.

  21. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme chiarezza • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la cartella clinica: medici, ed altri professionisti sanitari. L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.

  22. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme accuratezza • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale Coerentemente con la funzione della cartella clinica che deve rendere conto di quanto avvenuto, è particolarmente rilevante la documentazione del percorso clinico-assistenziale enunciando le varie fasi dell’iter clinico-assistenziale.

  23. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme veridicità • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o,nelle situazioni di emergenza, alla conclusione del singolo episodio di cura..

  24. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme correzioni • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni. Non è possibile modificare, aggiungere, alterare o cancellare quanto già scritto in cartella clinica. Se è stato commesso un errore all'atto della stesura, è possibile cerchiare le parole che si intendono eliminare, che devono comunque restare leggibili, con data della correzione e firma di chi ha effettuato la correzione.

  25. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme pertinenza • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale Le informazioni riportate devono essere correlate alle esigenze informative definite dalle funzioni attribuite alla cartella clinica e quindi alle condizioni cliniche della persona assistita. Non vanno pertanto annotati eventi non correlati a tale funzione della cartella clinica e non utili al processo diagnostico-terapeutico.

  26. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme completezza • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale La cartella clinica viene chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa ovvero dopo l’acquisizione dei necessari referti diagnostici. • Per i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, alla cartella clinica deve essere allegato: • copia del verbale dell’intervento, che ne costituisce parte integrante e rilevante, ovvero deve esserne annotata la trascrizione integrale, • copia della cartella anestesiologica, • consenso informato.

  27. Le buonepratiche La cartella clinica • 1. Definizione Il regolamento aziendale • 2. La giurisprudenza • 3. Le norme riservatezza • 4. Gli standard Joint Commission • 5. Il regolamento aziendale i luoghi in cui le cartelle cliniche siano riservati e non accessibili al pubblico il trasferimento della documentazione avvenga in busta chiusa e sigillata.

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