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MUCOVISCIDOSE

MUCOVISCIDOSE. Sommaire. Généralités Diagnostic Manifestations cliniques Prise en charge thérapeutique. I - Généralités. Définition Epidémiologie Génétique Physiopathologie. Définition. Mucoviscidose (mucus visqueux) Fibrose kystique du pancréas

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MUCOVISCIDOSE

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Presentation Transcript

  1. MUCOVISCIDOSE

  2. Sommaire • Généralités • Diagnostic • Manifestations cliniques • Prise en charge thérapeutique

  3. I -Généralités Définition Epidémiologie Génétique Physiopathologie

  4. Définition Mucoviscidose (mucus visqueux) • Fibrose kystique du pancréas • "Cystic Fibrosis" pour les anglosaxons • Maladie génétique létale la plus fréquente chez les sujets d’origine européenne

  5. Epidémiologie (1) • En France : • 5 000 à 6 000 patients • Plus de 1/3 d’adultes • Environ 1 cas pour 4 500 naissances • 200 à 300 nouveaux cas par an

  6. Epidémiologie (2) ONM 2000 : espérance de vie à la naissance = 37 ans ONM 2002 : espérance de vie à la naissance = 38,2 ans ONM 2003 : espérance de vie à la naissance = 39,1 ans Une espérance de vie qui augmente : • Aujourd’hui > 35 ans dans les pays développés Âge moyen de survie (en Europe)

  7. Génétique (1) • Maladie autosomique récessive : • Pour être malade, chacun des 2 parents doit être porteur du gène malade = hétérozygote ou porteur sain • Le risque d’avoir un enfant malade est de 1/4 à chaque naissance • Dans la population générale : environ 1 individu sur 30 est hétérozygote

  8. Génétique (2) • Gène localisé en 1985 sur le chromosome 7 • Gène cloné en 1989 : code la protéine CFTR ou "Cystic Fibrosis Transmembranous Conductance Regulator" • Plus de 1 300 mutations identifiées • Une mutation majeure : F508

  9. II -Diagnostic Circonstances diagnostiques Confirmation du diagnostic Dépistage

  10. Circonstances diagnostiques en 2003 (1) ONM, 2003 - N = 228 nouveaux malades diagnostiqués dans l’année.

  11. Confirmation du diagnostic • Test de la sueur • mesure du chlore dans la sueur • test simple, fiable et peu onéreux • Cl < 30 mEq/L  normal • Cl > 60 mEq/L  mucoviscidose (sur 2 tests) • Différence de potentiel nasal • Mutations génétiques

  12. Dépistage • Néonatal • Dosage de la Trypsine Immunoréactive à J3 sur Guthrie • Mutations dans un second temps • Anténatal • Étude génétique sur les villosités choriales à 12 semaines • Activité enzymatique sur amniocentèse à 19 semaines • Iléus méconial sur échographie anténatale à 20 semaines • Pré-implantatoire

  13. III -Manifestations cliniques Atteinte multiviscérale Atteinte respiratoire Atteinte digestive et conséquences nutritionnelles Autres atteintes

  14. Atteinte multiviscérale

  15. Atteinte respiratoire (1) Mécanismes de l’atteinte respiratoire (1) Gène anormal de la mucoviscidose Anomalie de la protéine CFTR Sécrétions épaisses et visqueuses Mauvaise oxygénation Accumulation de sécrétions dans les bronches Infection Lésions bronchiquesMauvaise attitude thoracique

  16. Atteinte respiratoire (2) Infections respiratoires et germes en cause en fonction de l’âge Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2001

  17. Atteinte respiratoire (3) Infection à H. influenzae • Infection précoce • Pathogénicité de ce germe < à celle de S. aureus et P. aeruginosa

  18. Infection à S. aureus Atteinte respiratoire (4) • Peut entraîner une infection chroniquel’adhérence du germe étant facilitée par certains constituants propres de sa paroi : acide teichoïque • Participe à la dégradation pulmonairepar libération de catalase, hémolysine, leucocidine • Favorise l’adhésion de P. aeruginosaen démasquant des récepteurs épithéliaux

  19. Infection à P. aeruginosa Atteinte respiratoire (5) • Primo-infection en moyenne entre 8 et 10 ans • Possible dès les 1ers mois de vie • Pratiquement inéluctable en cours d’évolution : plus de 95 % des patients en phase terminale sont contaminés par P. aeruginosa • Origine : principalement aérienne à partir de l’environnement domestique des patients (surfaces souillées et humides) MAIS AUSSI NOSOCOMIALE • Responsable en grande partie de l’aggravation de l’affection

  20. Atteinte respiratoire (6) Phénotype mucoïde Environnement Nosocomial Anticorps 1° PA Culture Positive PA consécutif Culture positive Naissance PA Culture Négative Colonisation Intermittente Infection Chronique Histoire naturelle de l’infection par P. aeruginosa

  21. Valeur pronostique de l’infection respiratoire Atteinte respiratoire (7) • Problème majeur de la maladie • Entraîne la détérioration progressive des fonctions respiratoires • Conditionne le pronostic vital des patients atteints de mucoviscidose • Responsable du décès dans plus de 90 % des cas

  22. Imagerie Atteinte respiratoire (8) Scanner normal Atteinte respiratoire avancée Hippocratisme digital

  23. IV -Prise en charge thérapeutique Prise en charge globale Traitement de l’atteinte respiratoire Traitement de l’atteinte digestive Le problème du remboursement Transplantation

  24. Principes généraux de la prise en charge (1) Prise en charge globale • Pluridisciplinaire (CRCM) • Traitement précoce et préventif • Education thérapeutique • Suivi régulier • Surveillance de l'observance • Respect de la qualité de vie

  25. Principes généraux de la prise en charge (2) Prise en charge globale • Kinésithérapie respiratoire • Lutte contre les infections • Correction des troubles liés à l’insuffisance pancréatique et ses conséquences • Prise en charge nutritionnelle

  26. Poids des soins au quotidienIntensification thérapeutique progressive Prise en charge globale • Organisation très stricte • Hygiène de vie • Espace pour la vie autre que pour mucoviscidose • Socialisation et scolarisation • Soutien psychologique systématique 2 heures de soins / jour - 10 à 30 cp ou gélules / jour

  27. Hygiène de vie Prise en charge globale • Activité physique régulière • Hydratation et apports en sel • Alimentation suffisante pour permettre un bon équilibre nutritionnel

  28. Conseils d’hygiène Prise en charge globale • Afin de prévenir la colonisation bactérienne • Désinfection régulière des sanitaires, des syphons des objets familiers • Nettoyage régulier du réfrigérateur • Désinfection +++ du matériel nécessaire à l’aérosolthérapie désinfection chimique à la javel ou désinfection thermique (eau bouillante, NUK) En résumé : suivre des règles d’hygiène simples et raisonnables, ne pas tomber dans la "phobie" des microbes

  29. Principes généraux Traitement de l'atteinte respiratoire • Kinésithérapie respiratoire • Lutte contre les infections • Vaccinations • Pratique d’un sport

  30. Principes de l’aérosolthérapie (1) Traitement de l'atteinte respiratoire • Définitions • Aérosol : suspension dans l’air (ou un autre gaz) de particules liquides ou solides dont la très petite taille (< 10 m) assure une vitesse de chute négligeable et évite donc une sédimentation immédiate (SPLF) • Nébulisation : transformation d’un liquide en aérosol pour le rendre propre à l’inhalation • Intérêt • Atteinte directe de l’organe cible • Plus grande efficacité • Peu d’effets secondaires • Nécessité de plus faibles doses de produit (/systémique) • Rapidité d’action (> à la voie injectable)

  31. Principes de l’aérosolthérapie (2) Traitement de l'atteinte respiratoire • Critères définissant un aérosol • MMAD (m) • Fraction respirable (% de particules < 5 m ) • Dose respirable totale (mg < 5 m) • Dose délivrée (mg) • Temps de nébulisation • Matériel idéal • MMAD entre 1 et 5 µm • Durée entre 10 et 15 min maximum • Interface : privilégier l’embout buccal (masque si dyspnée +++ ou age < 4 ans) • Facilité d’emploi • Peu encombrant (volume, poids) • Peu bruyant • Facilité d’entretien (hygiène)

  32. Principes de l’aérosolthérapie (3) Traitement de l'atteinte respiratoire • Types de nébuliseur disponibles • Pneumatiques (air comprimé ou O2) • Standard • À double venturi • Ultrasoniques(ultrasons) • Electroniques à tamis vibrant

  33. Principes de l’aérosolthérapie (4) Traitement de l'atteinte respiratoire • Réalisation d’une séance

  34. Principes de l’aérosolthérapie (5) Traitement de l'atteinte respiratoire • Hygiène et entretien • Nébuliseur = matériel en contact avec les muqueuse ou la peau lésée • Absence de nettoyage = risque de contamination ou de recontamination pour le patient (prouvé par études) Détersion + Rinçage + Désinfection + Séchage = nécessité pour nébuliseur "patient unique" Préférer le nébuliseur à usage unique • Le compresseur doit être révisé et nettoyé 1 fois par an (par le prestataire ou le pharmacien) • La pression délivrée par le compresseur (entre 0,8 et 1,3 bar) et le filtre anti poussières du compresseur doivent être vérifiés tous les 6 mois • Les nébuliseurs réutilisables doivent être changés selon la prescription médicale

  35. Kinésithérapie Traitement de l'atteinte respiratoire • Traitement-clé de la maladie : drainage des voies aériennes inférieures • Soins quotidiens, pénibles • Éventuellement précédée d’une séance d’aérosols (Pulmozyme® +/- broncho dilatateurs)

  36. Pulmozyme (1) Traitement de l'atteinte respiratoire Gain moyen 5,8 % 5,6 % • Enzyme recombinante humaine issue du génie génétique • Scinde l’ADN extracellulaire présente en excès dans le mucus et qui augmente la viscoscité du mucus dès les stades initiaux de la maladie • Améliore ou stabilise la fonction respiratoire Etude princeps : Fuchs Placebo Pulmozyme 2,5 mg x 1/j Pulmozyme 2,5 mg x 2/j 10 7,5 Variation du VEMS par rapport à l’inclusion 5 2,5 0 112 140 168 0 28 84 Temps (jours) 56 Moyenne

  37. Pulmozyme(2) Traitement de l'atteinte respiratoire • Viscosité du mucus : un cercle vicieux Dysfonctionnement de la protéine CFTR Pulmozyme Action rhéologique Action sur le biofilm (Walker 2005, Sriramulu 2005, Whitchurch 2002, Nemoto 2003 Sécrétions de mucus visqueux Inflammation Infection Dommage des poumons Anomalie du fonctionnement des poumons Insuffisance respiratoire décès

  38. Pulmozyme(3) Traitement de l'atteinte respiratoire Étude PEIT 100 Pulmozyme 90 80 Patients sans exacerbations (%)  du risque d’exacerbation de 34% Placebo 70 RR = 0,66 IC95% :0,048-1 p=0.048 60 50 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 % de temps cumulé sans infection • Pulmozyme diminue le recours aux antibiotiques per os ou IV (Fuchs 1994, Quan 2001) Étude princeps : Fuchs 22% 34% Pulmozyme 2,5 mg x 1/j Pulmozyme 2,5 mg x 2/j Placebo Nombre d'épisodes infectieux respiratoires (antibiothérapie IV) • Pulmozyme diminue l’inflammation à long terme (Paul 2004, Ratjan 2005)

  39. Pulmozyme(4) Traitement de l'atteinte respiratoire • Traitement quotidien, prolongé sans interruption • Dès 5 ans (démarche de prévention de la dégradation pulmonaire) • Posologie : 1 ampoule par jour, si âge> 21 ans possibilité de 2 ampoules par jour • L’aérosol est précédé d’un autodrainage (désencombrement des gros troncs bronchiques et une séance de kinésithérapie respiratoire suit la prise dans un délai de 30 min plusieurs heures)

  40. Pulmozyme(5) Traitement de l'atteinte respiratoire • Disponible uniquement en pharmacie de ville sur PIH 6 mois • Respect de la chaîne du froid • Stockage au réfrigérateur ente +2 et +8°, à l’abri de la lumière • Pour le transport, utiliser une glacière • Une exposition brève et unique à une température élevée (jusqu’à 24h à 30°C maxi) ne modifie pas la stabilité du produit • Administration à l’aide d’un aérosol de préférence conforme à l’AMM avec comme meilleur choix : • Si Pulmozyme seul : nébuliseur sidestream jetable / compresseur portaneb • Si Pulmozymeassocié à Tobi : nébuliseur Pari / compresseur TurboBoy • Les aérosols ultrasoniques ne sont pas recommandés • La nouvelle génération d’appareil à membrane vibrante (eFlow Rapid) peut présenter un intérêt surtout chez les patients avec plusieurs aérosols par jour

  41. Antibiothérapie (1) Traitement de l'atteinte respiratoire • Principes généraux  Posologie et durée de traitement à adapter : • à la sensibilité des germes aux antibiotiques • aux caractéristiques pharmacocinétiques des sujets : • Volume de distribution/kg de poids corporel augmenté • Demi-vie raccourcie • Augmentation de l’élimination rénale et non rénale Nécessité de doses élevées d’antibiotiques, de dosages sériques et d’une surveillance régulière

  42. Principes généraux de l’antibiothérapie (2) Traitement de l'atteinte respiratoire La répétition des cures d’antibiotiques nécessite une surveillance régulière • Béta-lactamines • allergie plus fréquente que dans la population générale (6 % à 22 % des patients) • toxicité hépatique possible à surveiller à chaque cure (dosage transaminases) • Aminosides • audiogramme haute fréquence annuel (ototixicité) • surveillance de la néphrotoxicité • Dosages sériques du taux résiduel • Contrôle de la créatinémie à chaque cure • Aérosols : évaluation régulière de la bonne pratique

  43. TOBI Traitement de l'atteinte respiratoire • Posologie chez l’adulte et l’enfant à partir de 6 ans : 1 ampoule de 300ml 2 fois par jour pendant 28 jours suivi de 28 jours d’interruption du traitement • La nébulisation doit être précédée d’une séance de désencombrement bronchique • Utilisation du nébuliseur Pari LC plus associé à un compresseur fournissant un débit de 4 à 6 L min et/ou une contre pression de 110 à 210kPa. Utilisation possible de l’eFlow rapid • Conservation entre +2 et +8ºC. Glacière recommandée pour le transport. Toutefois conservation possible des poches de Tobi jusqu’à 25 ºC pendant 28 jours au maximum.

  44. Colimycine Traitement de l'atteinte respiratoire • Colistiméthate sodique poudre (Sanofi-Aventis) • Posologie : de 1 à 2 ampoules de 1 million, de 1 à 2 fois par jour • Reconstitution conseillée de 1 million pour 3 ml de chlorure de sodium (mais fréquement 2 millions pour 5 ml de chlorure de sodium) • Nébuliseur conseillé Pari LC Star avec un compresseur Pari Turbo Boy (utiliser au minimum un nébuliseur double venturi) • Laisser reposer le produit un minimum de 30 minutes du fait de la formation de mousse lors de la reconstitution • Fréquent bronchospasme transitoire au décours de l’inhalation • Ce produit ne se mélange à aucun autre • AMM en cours pour la mucoviscidose

  45. Autres traitements à visée respiratoire Traitement de l'atteinte respiratoire • Anti-inflammatoire • Azithromycine :250 à 500 mg 3 fois par semaine • Corticothérapie • orale : si aspergillose bronchopulmonaire allergique ou si non amélioration clinique et/ou fonctionnelle après cure d’ATB de 14 j pour exacerbation • inhalée: pas d’utilisation systématique recommandée, indiquée si asthme associé • Bronchodilatateurs • pas de prescription systématique • ß2 mimétiques utilisés si exacerbations, au long cours en période stable, avant une séance de kinésithérapie pour améliorer le drainage bronchique • Oxygénothérapiesi insuffisance respiratoire (7,5% des patients)* • Ventilation non invasivesi insuffisance respiratoire (4% des patients)* * ONM 2003

  46. VI -Accompagnement Vie quotidienne Rôle du pharmacien

  47. Vie quotidienne • Vie de famille • Protéger sans sur-protéger l’enfant malade • Prise en charge des soins et de l’éducation par les 2 parents • Contraception • Possible sans augmentation des effets secondaires • Infertilité • Stérilité quasi constante / l’homme, parfois hypofertilité / femmes • Recours possible aux techniques de PMA • Grossesse • Possible si bonne condition physique, sous surveillance stricte • Conseil génétique • À programmer

  48. Vie quotidienne • Vacances, sorties en centre de loisirs, classes de neige ou de nature • Ne pas exclure l’enfant de ce type d’activité • Inclure tout ce qui est relatif au traitement • S’assurer du bon encadrement sanitaire • Sport • Facteur d’insertion et de développement de la personnalité au plan physique et psychique • Scolarité • Scolarité normale, parcours scolaire en général très satisfaisant • Aménagements parfois nécessaires

  49. Vie quotidienne • Travail • Travail possible dans de nombreux domaines d’activité • Certains adultes mènent sans difficulté une activité professionnelle à temps plein • D’autres en raison de leurs contraintes de soins ne peuvent travailler qu’à temps partiel • Statut de travailleur handicapé possible • Démarches sociales • Prise en charge à 100 % • Allocation d’Etudes Spéciales jusqu’à 20 ans • Allocation aux Adultes Handicapés après 20 ans • Carte d’invalidité si taux d’incapacité > 80 % • Mutuelle complémentaire nécessaire

  50. La prise en charge du patient par une équipe pluridisciplinaire Vie quotidienne • Des soins au domicile pour socialiser le patient et diminuer le risque d’infections nosocomiales • Une équipe pluri-disciplinaire au CRCM : pneumologue, infirmière, kinésithérapeute, diététicienne, assistante sociale, psychologue,… • une équipe extra-hospitalière : pharmacien, infirmière, kinésithérapeute… • Importance capitale de la communication pour obtenir des soins efficaces

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