Vena Kava Filtresi Uygulamaları

1. Vena Kava Filtresi Uygulamaları Doç. Dr. Arzu POYANLI İstanbul Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

2. İdeal filtre • Pıhtı toplama etkinliği yüksek • VKİ duvarına tutunma kabiliyeti yüksek • Yerleştirici sistemi düşük profilli • MR uyumlu • Cx ↓ • Ucuz

3. Filtre tipleri • Kalıcı filtre • Geçici filtre • Opsiyonel filtre

4. Gunther Tulip ALN Trap Ease Recovery nitinol filtre Tempo Bird Nest Vena Tech

5. Kesin endikasyonlar ispatlanmış venöz tromboembolizm (VTE) • Yeterli antikoagülasyona rağmen tekrarlayan emboli • Antikoagülasyonun kontrendike olduğu durumlar • Antikoagülasyonun komplikasyona yol açtığı durumlar • Terapötik antikoagülasyonun başlanamadığı ya da devam edilemediği durumlar

6. Göreceli endikasyonlar (ispatlanmış VTE) • İliokaval DVT • Büyük hareketli proksimal DVT • Terapötik antikoagülasyonun devam ettirilmesinde güçlükler • Tromboliz veya trombektomi ile tedavi edilen masif PE • Tromboendarterektomi ile tedavi edilen kronik PE • İliokaval DVT için tromboliz yapılan hastalar • Sınırlı kardiyopulmoner rezervi olan PE olguları • Antikoagülan tedavinin yüksek risk taşıdığı durumlar (ataksi, sık düşme)

7. Profilaktik endikasyonlar • VTE riskinin yüksek olduğu travma hastaları (pelvik fx+multipl uzun kemik fx, kafa travması GCS<8) • VTE riski yüksek olan cerrahi girişim yapılacak olgular • VTE riskinin yüksek olduğu medikal durumlar

8. Kontrendikasyonlar • Vena kava inferiora (VKİ) ulaşımın mümkün olmadığı durumlar • VKİ’de filtre yerleştirilecek yer olmaması • VKİ çapı > 3 cm

9. Komplikasyonlar • Giriş yerinde tromboz (< %2) • Filtrenin uygun olmayan pozisyonda yerleştirilmesi (fonksiyon ↓) • Rekürren PE (%5.6, %3.7→ fatal) • İVK tromboz ve oklüzyonu (% 3.2) • Santral migrasyon (% 0.1) • Filtre fraktürü (% 0.2) • İVK duvarında perforasyon (% 0.1) *Radiology 2000; 216: 54-66 Tek merkezde 26 yıllık süreçte 1765 filtre (7 farklı tipte)

10. Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters: Report from the Society of Interventional Radiology Multidisciplinary Consensus Conference • 2007 by the Société Internationale de Chirurgie World J Surg (2007) Published Online: 5 January 2007

11. Venöz tromboembolizmin (VTE) tedavisi ve profilaksisi temel olarak farmakolojiktir. • Opsiyonel vena kava filtresi için, kalıcı filtreden farklı bir endikasyon yoktur. • Endikasyondaki tek farklılık, klinik olarak önemli pulmoner emboli riski ve veya antikoagülasyonun kontrendike olması durumunun “belirli bir zaman dilimine sınırlı olması” durumudur.

12. Filtre ne zaman çıkartılmalı? • “Filtrenin kendisi major morbidite kaynağı olmadığı sürece”, filtrenin çıkartılması için kesin bir endikasyon yok. • Klinik olarak önemli PE riski kabul edilebilir sınırlara gerilediğinde ve filtrenin yerinde bırakılması durumundan daha düşük risk hesaplandığında, filtre çıkartılabilir. • Geçici amaçla yerleştirilen filtrelerin ancak <%50 çıkartılıyor. • Filtrenin çıkartılmasında teknik başarı %80* * Cardiovasc Interv Radiol 2007; 30: 59-65. ( 147 hasta, 102 kalıcı, 45 geçici filtre; ortalama çıkartma süresi: 33.6 gün)

13. Filtre epitelize olmadan (7-14 gün) çıkartılmalı. • Epitelizasyon süresi * Filtre materyali * Sistemik antikoagülasyon verilebilmesi • Literatürde filtre çıkartılma süresi ile ilgili farklı bilgiler var. (Bir filtre 317. günde başarıyla çıkartılmış) • Filtrenin çıkartılamama nedenleri * İVK duvarına adhezyon * Filtre malpozisyonu * Aşırı filtre içi trombüs * Filtreye ulaşılamaması

14. Etkinlik Tartışmalı !!! • Carlin et al. Antikoagülasyonun kontrendike olduğu yüksek riskli travma hastalarında profilaktik filtre ile PE %0.29 → %0.15* • McMurtry et al. 299/28227 travma hastası “Profilaktik filtre PE riskini değiştirmiyor”** * Carlin AM, Tyburski JG, Wilson RF, Steffes C. Prophylactic and therapeutic inferior vena cava filters to prevent pulmonary emboli in trauma patients. Arch Surg 2002;137(5): 521-7. **McMurtry AL, Owings JT, Anderson JT, et al. Increased use of prophylactic vena cava filters in trauma patients failed to decrease overall incidence of pulmonary embolism. J Am Coll Surg 1999;189(3):314-20.

15. Etkinlik ve Güvenlik • 1983-2005 • Filtre yerleştirilen 3404 travma hastası • Travma hastalarının %1.4’üne filtre takılmış • >%70 Greenfield filtre, ayrıca VT, SN, optease, TGF, BN • %13 cx • Tekrarlayan PE <%1, >%40 fatal • İVK tromboz ve oklüzyonu %2 • Giriş yerinde tromboz %2 • Filtre migrasyonu %1 • “Uygun lokalizasyon ve pozisyon” **Giannoudis PV, et al., Safety and efficacy of vena cava filters in trauma patients, Injury (2006),

16. Opsiyonel vena kava filtreleri için şu andaki literatür kalitesi kanıt temelli öneride bulunmak için yeterli destek sağlamamaktadır.

17. Çocuk ve adolesanlarda filtre endikasyonu ?? “Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor” • Gebelerde endikasyon ?? - Suprarenal pozisyon - Doğum sırasında batın içi basınç ↑ - Fraktür ve veya migrasyon riski - Filtreyi çıkarmak için perinatal dönemin geçmesi beklenmeli

18. Komplikasyon olasılıkları farklılık göstermekle beraber pulmoner emboliden koruma açısından tüm filtreler benzer etkinlik gösteriyor (%2.8-3.8).* • Filtre ile PE riski azalıyor ancak bunun uzun dönemde morbidite ve mortalite üzerine etkisi yok. “VTE’si olan genel populasyonda sistematik filtre uygulanması önerilmiyor” • İVK filtresi olanlarda uzun dönem antikoagülasyon tartışmalı. Kaval tromboz ve DVT ↓, hemorajik morbidite ve mortalite ↑ • Filtre tek başına altta yatan trombotik sürece etkili değil ve hatta bu olasılığı arttırabilir. Filtre endikasyonu koyarken, filtrenin de komplikasyonlara yol açabileceği gözönüne alınmalı. *Streiff MB: Vena caval filters: A comprehensive review. Blood 2000; 95: 3669-77.