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Fernando Becerril Moreno Residente 4ª año Servicio de Farmacia Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

Fernando Becerril Moreno Residente 4ª año Servicio de Farmacia Hospital Virgen del Camino (Pamplona). Intoxicación por Amanita phalloides: Síndrome ciclopeptídeo o faloidiano. Introducción. Envenenamiento por setas más grave Durante muchos años alta mortalidad (50%), actualmente < 20%

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Fernando Becerril Moreno Residente 4ª año Servicio de Farmacia Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

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  1. Fernando Becerril MorenoResidente 4ª añoServicio de Farmacia Hospital Virgen del Camino (Pamplona) Intoxicación por Amanita phalloides: Síndrome ciclopeptídeo o faloidiano

  2. Introducción • Envenenamiento por setas más grave • Durante muchos años alta mortalidad (50%), actualmente < 20% • 30-50% de micetismos que acuden a Servicios de Urgencias • Octubre-Noviembre: condiciones climáticas ideales • Otras variedades inducen este síndrome así como otros géneros: ◊ Amanita verna ◊ Lepiota ◊ Amanita virosa ◊ Galerina

  3. Etiología • Tres grupos de toxinas con diferentes mecanismos de acción: 1. FALOLISINAS: se inactivan con el calor 2. FALOTOXINAS: concentración muy inferior a dosis letal 3. AMATOXINAS: familia química de 8 miembros ◊ Esqueleto cíclico de 8 aminoácidos → CICLOPÉPTIDO ◊ Peso molecular = 900 Daltons ◊ Principalmente: α-AMANITINA y β-AMANITINA ◊ De 5 a 11 mg en 25 g (seta adulta) ◊ Dosis letal 0.1 mg/kg

  4. Mecanismo de acción Bloqueo de ARN-polimerasa II Inhibición de síntesis de ARNm Falta de transcripción de ADN Interrupción síntesis proteica NECROSIS CELULAR Todas las células nucleadas a priori serán sensibles

  5. Farmacocinética (I) ABSORCIÓN intestinal (100%), vía porta alcanzan hígado Enterocito: 1ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica Hepatocito: 2ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica DISTRIBUCIÓN en forma libre (Vd ≈ espacio extracelular) Poco importante en plasma, niveles indetectables a las 48 horas METABOLISMO No son degradadas por enzima alguno

  6. Farmacocinética (II) • ELIMINACIÓN ◊ Renal: - en grandes cantidades desde las primeras horas - detectables en orina antes de sintomatología - no presentan reabsorción tubular ◊ Biliar: CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA

  7. Manifestaciones clínicas • Cuatro períodos evolutivos consecutivos (a veces se solapan) 1º. Período de incubación: libre de síntomas (6-13 horas) 2º.Período intestinal o coleriforme: ◊ gastroenteritis grave con diarrea acuosa, nauseas… ◊ pérdida de líquidos y electrolitos DESHIDRATACIÓN ◊ bioquímica hepática y coagulación normales 3º. Fase de mejoría aparente: (2 días postingesta) ◊ desaparece sintomatología por rehidratación 4º. Fase de agresión visceral: (3 días postingesta) ◊ súbito empeoramiento por insuficiencia hepatorrenal

  8. Datos de laboratorio (I) • En fase coleriforme: - ↑ hematocrito - ↑ urea DESHIDRATACIÓN - ↑ creatinina - ↓ actividad de protrombina (25%) → insuf. hepatorrenal - alteración de transaminasas (40-60%) • En fase de agresión visceral: se acentúan alteraciones - hiperbilirrubinemia - hipoglucemia CITOLÍSIS - ↑ transaminasas - ↓ actividad de protrombina

  9. Datos de laboratorio (II) 5º día de evolución ↓ valores enzimáticos ↓ valores enzimáticos (bruscamente) ++ recuperación de no recuperación de valores protrombina valores protrombina RESTABLECIMIENTO NECROSIS DEL PACIENTE HEPATOCELULAR MASIVA

  10. Diagnóstico • Ante sospecha, importante establecerlo de forma precoz por: Historia clínica: gastroenteritis coleriforme en otoño y más de 6-10 horas que consumió setas Estudio botánico: difícil por ausencia de expertos Prueba de identificación y cuantificación: determinación ◊ En suero poco interés ◊ En aspirado digestivo ◊ En orina (Radio-Inmuno-Análisis)

  11. Tratamiento (I) • Debe comenzar antes de obtener confirmación analítica o de otro tipo y mantenerse hasta el 5º día postingesta • Dos objetivos: 1. Restablecimiento del balance hidroeléctrico 2. Desintoxicación del organismo, evitando la absorción de toxinas y eliminando las ya absorbidas • Pautas de tratamiento: ◊ Tratamiento sintomático y de soporte ◊ Eliminación de toxinas de tubo digestivo ◊ Eliminación de toxinas del organismo ◊ Antídotos ◊ Transplante hepático

  12. Tratamiento (II) • TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTE ◊ Reposición de líquidos vía IV ◊ Monitorización y determinaciones analíticas • ELIMINACIÓN DE TOXINAS DE TUBO DIGESTIVO ◊ No inhibir con fármacos Fase coleriforme→LAVADO NATURAL ◊ Sonda nasoduodenal (aspiración contínua) interrumpiéndose CARBÓN ACTIVO (25-50 g en 200-400 ml) 48 H Cada 3 horas durante 30 minutos

  13. Tratamiento (III) • ELIMINACIÓN DE TOXINAS DEL ORGANISMO (Potenciación de las dos vías naturales de eliminación) ◊ Eliminación biliar: ASPIRACIÓN (SONDA)+ CARBÓN ACTIVO ◊ Eliminación renal: DIURESIS FORZADA NEUTRA → 1000 ml SF + 20 meq ClK Recomendable → 500 ml SG5% + 10 meq ClK 3-4 ml/Kg/min → 500 ml MANITOL 10% en 4 horas primer día □ Métodos de depuración extrarrenal: plasmaféresis hemodiálisis hemoperfusión

  14. Tratamiento (IV) • ANTÍDOTOS (I) ◊ Penicilina G (Unicilina®): inhibe circulación enterohepática Dosis = 12.500 U/Kg/h cada 4 horas o perfusión continua (adulto 70 kg ≈21.000.000 U/día) ◊ Silibinina (Legalon® SIL): - isómero hidrosoluble de la Silimarina - interrumpe circulación enterohepática - estimula síntesis proteica Silibyum marianum (Cardo mariano) Dosis = 5 mg/Kg/día cada 6 horas en infusión IV 2 horas (adulto 70 kg ≈ 4 viales de 350 mg/día)

  15. Tratamiento (V) • ANTÍDOTOS (II) ◊ Ácido tióctico: - coenzima que protege célula hepática - activa sistemas enzimáticos afectados - medicamento extranjero (ya no figura) Dosis = 100-200 mg en 500 ml SG 5% (no luz) • TRANSPLANTE HEPÁTICO ◊ Sólo si signos de fracaso hepatocelular severo ◊ Alternativa para pequeño número de pacientes por agresividad

  16. Pronóstico y mortalidad • Ningún paciente considerado de “bajo riesgo”, parámetros clínicos de valor pronóstico: ◊ Cantidad de toxina ingerida: relación con peso corporal ◊ Período de incubación: más largo en casos leves y viceversa ◊ Tiempo transcurrido entre ingesta, llegada y tratamiento ◊ Fase clínica en momento de inicio de tratamiento ◊ Insuficiencia renal inicial: mayor gravedad y mortalidad ◊ Toxinas en orina: 120-700 ng/ml (graves o mortales) ◊ Actividad de protrombina: ↓ 30% (gran mortalidad) ◊ Actividad colinesterasa: bajos niveles ~ gravedad

  17. Conclusiones • Primera mitad de siglo mortalidad del 30% • Gracias a tratamientos adecuados en la actualidad ha descendido a un 10% • El establecimiento precoz del diagnóstico e ingreso inmediato es fundamental • Ante sospecha por intoxicación y antes de confirmarse: - Comenzar rehidratación adecuada - Aspiración digestiva - Diuresis forzada

  18. ¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!

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