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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE. Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: Terapia ormonale Chemioterapia adiuvante Follow-up.

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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari

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  1. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari

  2. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE • Diagnostica per immagini • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Terapia ormonale • Chemioterapia adiuvante • Follow-up

  3. Diagnostica per immagini • Raccomandata la refertazione secondi i criteri BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) • Le categorie riflettono il livello di sospetto di malignità da parte del radiologo • Riscontrata un’alta correlazione delle categorie con la probabilità di diagnosi

  4. Diagnostica per immagini

  5. Diagnostica per immagini • Indagine di prima scelta: mammografia bilaterale, eventualmente integrata da ecografia • RMN (non sostituisce mammografia ed eco): • Identificazione di tumore primitivo in pz con provato adenocarcinoma a livello dei linfonodi ascellari con mammografia ed eco negativi (TxN1-3) • In pazienti con ca mammario e mammella densa per valutazione di estensione di malattia • Identificazione di estensione del tumore e multicentricità in pz con mammella densa o in pz con ca mammario localmente avanzato • Fortemente indicata in pz con provata mutazione genetica BRCA e/o forte storia familiare

  6. Se cito-istologia positiva, la valutazione generale della pz deve comprendere: • Anamnesi con raccolta dei possibili fattori correlati al ca mammario (familiarità, gravidanze, età alla prima gravidanza, età al menarca, età alla menopausa, precedenti terapie ormonali, allattamento, fumo, alcolici) • Esame obiettivo • Emocromo, test di funzionalità epatica e renale, fosfatasi alcalina • Esami di stadiazione (scintigrafia ossea, TAC torace-addome-pelvi o ECO addome-pelvi) - di routine se stadio ≥ IIA

  7. Carcinoma della mammella =S.C. ANATOMIA E CITOISTOOGIA .PAT. = S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI VISITA AMBULATORIALE MX (BI-RADS 3-5) ECO MAMM (BI RADS 3-5) RM MAMM. (BI-RADS3-5) CITO-ISTOLOGIA POSITIVA CITO-ISTOLOGIA NEGATIVA CLINICAMENTE N+ CLINICAMENTE N0 STADIAZIONE SCINTIGRAFIA SCHELETRICA TC MULTISTRATO TORACO ADDOMINALE MALATTIA DISSEMINATA MAL. NON CANDIDABILE A CHIRURGIA CONSERVATIVA MAL. CANDIDABILE A CHIRURGIA CONSERVATIVA Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

  8. REFERTAZIONE CITOLOGICA(European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening) C1: inadeguato C2: benigno/negativo C3: atipico/probabilmente benigno C4: sospetto/probabilmente maligno C5: maligno/positivo

  9. Prelievo con ago - istologia L’agobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o “core biopsy” deve essere riservata ai casi con: • agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4), discrepanza tra radiologo/patologo • caratterizzazione istologica (istotipo, grado, invasività) e biologica

  10. 2.2 Diagnosi intra-operatoria • Accordi preventivi con il chirurgo e il radiologo per lesioni non palpabili e/o con microcalcificazioni all’esame mammografico. • Posizionamento di repere metallico. • Il campione in ogni caso deve pervenire integro evitando sezioni in sala operatoria o prelievi per indagini biochimiche.

  11. 2.3 Diagnosi intra-operatoria • Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire artefatti, con compromissione della corretta diagnosi • foci di carcinoma duttale in situ • carcinoma microinvasivo

  12. 2.4 Diagnosi intra-operatoria • Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in esame estemporaneo • iperplasia duttale atipica • radial scar • proliferazioni papillari

  13. Dati macroscopici ed istologici da riportare nell’esame intra-operatorio • dimensioni del tumore, in caso di biopsia escissionale o nodulectomia • distanza minima della neoplasia dai margini di resezione chirurgica • istotipo • eventuale associazione di carcinoma intraduttale

  14. 3.1 Diagnosi post-operatoria L’invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti: • non sezionare il materiale in sala operatoria • orientare il pezzo con posizionamento di repere • adeguate condizioni di fissazione • tempi rapidi di trasferimento

  15. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE • Diagnostica per immagini • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Terapia ormonale • Chemioterapia adiuvante • Follow-up

  16. CHIRURGIA • Chirurgia conservativa (tumorectomia) se: • Dissezione ascellare di I e II livello in presenza di linfonodi positivi alla diagnosi • Stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella se linfonodi clinicamente negativi alla diagnosi • Se linfonodo sentinella positivo o mancata identificazione del linfonodo sentinella  dissezione ascellare di I e II livello • In alternativa alla chirurgia conservativa  mastectomia radicale con stadiazione chirurgica dell’ascella ± ricostruzione

  17. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE • Diagnostica per immagini • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Terapia ormonale • Chemioterapia adiuvante • Follow-up

  18. RADIOTERAPIA • Radioterapia dopo chirurgia conservativa: • Radioterapia della mammella residua con boost a livello del letto tumorale • Se in presenza di ≥ 4 linfonodi metastatici è indicata la radioterapia anche a livello sovraclaveare • Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna

  19. RADIOTERAPIA • Radioterapia dopo mastectomia radicale: • Se in presenza di ≥ 4 linfonodi ascellari positivi è indicata la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna • Se in presenza di 1-3 linfonodi positivi considerare la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna • Se in presenza di linfonodi negativi ma T > 5cm o con margini positivi, indicata la radioterapia della parete toracica. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna

  20. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE • Diagnostica per immagini • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Terapia ormonale • Chemioterapia adiuvante • Follow-up

  21. Baseline risk assessment Prognostic factors Age T size N Histologic grade HER2 Ki-67 (?) ER (?) Expected benefit of therapy Predictive factors ER -> endocrine therapy/CT? HER2 -> Trastuzumab Adjuvant therapy decision making Chemotherapy benefit: no reliable predictive factors

  22. TERAPIE SISTEMICHE • Terapia ormonale: • Tutte le pz con recettori ormonali positivi (ER e/o PgR) • Post-menopausa: inibitore delle aromatasi come terapia iniziale o dopo 2-3 anni di tamoxifene • Pre-menopausa: tamoxifene ±LH-RH analoghi • Durata del trattamento: 5 anni • La terapia ormonale va iniziata al termine del trattamento chemioterapico (se previsto)

  23. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE • Diagnostica per immagini • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Terapia ormonale • Chemioterapia adiuvante • Follow-up

  24. TERAPIE SISTEMICHE • Chemioterapia adiuvante: • Tutte le pz con rischio medio-alto di ricaduta, secondo i seguenti parametri: • Linfonodi ascellari positivi • T > 2 cm • Grading 2-3 • Età < 35 anni • Recettori ormonali negativi • Iperespressione/amplificazione di HER2 • Può essere evitata in pz a basso rischio: T < 2 cm, Grading 1, età > 35 anni, HER2 negativo

  25. TERAPIE SISTEMICHE • Trattamento chemioterapico in adiuvante: • Polichemioterapia con atracicline • Nelle pz con linfonodi ascellari positivicomprendere anche i taxani • Durata minima: 4-6 mesi • Nelle pazienti con iperespressione/amplificazione di HER2: trattamento adiuvante contrastuzumab concomitante ai taxani o dopo chemioterapia • Durata totale trastuzumab: 1 anno

  26. Malattia candidata a chirurgia conservativa = ANAT. E CITO-ISTOOGIA PAT. = SENOLOGIA CHIRURGICA = ONCOLOGIA MEDICA N- N+ = RADIOTERAPIA RISCHIO BASSO RISCHIO MEDIO ER-, PgR- o HER 2+ ER+, PgR+ e HER2- ER+, PgR+ ER-, PgR- opT>2 cm o G2-3 o età < 35 anni epT<2 cm e G1 e età ≥ 35 anni Post- menopausa Pre- menopausa Chemioterapia adiuvante Post- menopausa Pre- menopausa Post- menopausa Pre- menopausa Chemioterapia adiuvante OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE NULLA Chemioterapia adiuvante NULLA OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE +/-OT ADIUVANTE HER 2- FOLLOW-UP RT Mammella +/- linfonodi loco-reg. TRASTUZUMAB x 18 HER 2+ Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

  27. Ormonoterapia adiuvante = ONCOLOGIA MEDICA PAZIENTI POSTMENOPAUSALI PAZIENTI PREMENOPAUSALI TAM x 5 aa ± LH-RHa x 2-5 aa TAM x 2-3 anni -> Inibitore aromatasi x 3-2 Inibitore aromatasi x 5 anni

  28. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE • Diagnostica per immagini • Chirurgia • Radioterapia • Terapie sistemiche: • Terapia ormonale • Chemioterapia adiuvante • Follow-up

  29. Decisione sui trattamenti sistemici Ki 67??

  30. FOLLOW-UP TRATTAMENTI LOCOREGIONALI TRATTAMENTI SISTEMICI FOLLOW-UP MX VISITA ONCOLOGICA Primo controllo: 6-12 mesi post RT 1°-3° ANNO 4°-5° ANNO Oltre il 5° ANNO Controllo annuale Ogni 3-6 mesi Ogni 6-12 mesi Ogni anno Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

  31. Obiettivi lavoro gruppo adiuvante • Triple negative • Caratterizzazione sulla base dell’istotipo • Significato clinico-biologico dei tumori ER-/PgR+ • Ruolo prognostico di HER2 in T< 1 cm, non G3, RO+

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